근육의 통증 유발점 : 트리거 포인트


통증 유발점 이란?

통증 유발점(TrP, Trigger Point)은 압력에 국소적으로 민감하고 우리 몸의 다른 부위에 증상(보통 통증)을 나타낼 수 있는 과민성의 통증 부위입니다. 통증 유발점(TrP)은 근육, 근막, 골막, 인대 및 피부를 포함한 신체의 거의 모든 연조직에 존재하는 것으로 알려져있습니다.

근막 통증 유발점(myofascial TrP)이라는 용어는 골격근 조직 또는 골격근막(일반적으로 근육의 힘줄 또는 건막) 내에 존재하는 통증 유발점(TrP)을 설명하는 데 사용됩니다. 오늘은 우리 몸에서 발견되는 가장 일반적인 유형의 통증 유발점(TrP)인 근막 통증 유발점(myofascial TrP)에 대해 살펴보겠습니다.

근막 통증 유발점

간단히 말해서, 골격근 통증 유발점(skeletal muscle TrP)은 보통 팽팽하고 고통스러운 근육 매듭이라고 부르는 것입니다. 보다 구체적으로, 골격근 조직 통증 유발점(skeletal muscle tissue TrP)은 골격근 조직의 팽팽한 밴드 내에 위치한 근육 과긴장(긴장)의 과민성 통증 부위 입니다.

또한 모든 통증 유발점과 마찬가지로 촉진 압력에 국소적으로 민감하며 잠재적으로 우리 몸의 먼 부위에 통증이나 기타 증상을 나타낼 수 있습니다. 모든 통증 유발점은 활성과 잠복성의 두 가지 분류로 나눌 수 있습니다.

유형1

• 활성
• 잠복성

정의가 완전히 일치하지는 않지만 일반적으로 잠복성은 먼저 압박하지 않는 한 국소 또는 연관 통증을 유발하지 않는 반면 활성은 압박하지 않은 경우에도 국소 또는 연관 통증을 유발할 수 있다는 데 일반적으로 동의합니다. 잠복성은 기본적으로 활성 보다 덜 심각한 단계에 있으며, 치료하지 않고 방치하면 잠복성은 종종 활성으로 발전합니다.

또한, 근막 통증유발점은 종종 중앙과 부착으로 나뉩니다. 이름에서 알 수 있듯이 중앙은 근육의 중앙(또는 더 정확하게는 근육 섬유의 중앙)에 위치하고 부착은 근육의 부착 부위에 있습니다.

유형2

• 중앙 (CTrp)
• 부착 (ATrp)

근육의 모든 근섬유가 근육의 한 부착부에서 시작하여 근육의 다른 부착부에서 끝난다면 근육의 중심은 모든 근섬유의 중심이 될 것입니다. 그러나 모든 근육이 구조적으로 이러한 방식으로 설계된 것은 아닙니다. 예를 들어, 깃모양 근육은 정의상 섬유가 부착에서 부착으로 이어지지 않습니다. 더욱이 방추형 근육도 항상 모든 섬유가 근육의 전체 길이에 걸쳐 있지는 않습니다.

근막 통증 증후군이 있는 환자의 효과적인 치료를 위해서는 먼저 통증 유발점(TrP)이 형성되는 이유와  필수 메커니즘이 무엇인지에 대한 이해가 필요합니다. 근절 구조와 근육 수축의 슬라이딩 필라멘트 메커니즘을 먼저 이해하지 않으면 이러한 이해가 우선 되어야 합니다.


통증유발점

통증유발점의 기원 : 에너지 위기 가설

정상적인 근육 수축이 이해되면 통증 유발점(TrP)이 어떻게 형성될 수 있는지 이해하는 것은 어렵지 않습니다. 통증 유발점(TrP) 발생에 대한 가장 두드러진 이론은 에너지 위기 가설(energy crisis hypothesis)이라고 합니다. 에너지 위기 가설을 이해하려면 슬라이딩 필라멘트 메커니즘 내에서 ATP 분자가 갖는 역할을 이해하는 것이 필요합니다.

슬라이딩 필라멘트 메카니즘

ATP 분자는 슬라이딩 필라멘트 메커니즘을 포함하여 세포의 기능을 실행하는 데 필요한 에너지를 제공합니다. 구체적으로 ATP 분자로부터 에너지 입력을 필요로 하는 슬라이딩 필라멘트 메커니즘 내에는 두 단계가 있습니다. ATP 분자는 미오신-액틴 가교를 끊는 데 필요하고(단계 11), 근형질에 의한 칼슘 이온의 재흡수에 필요합니다.

근절(sarcomere) 수축이 완료되면 세망을 분리합니다(16단계). 어떤 이유로 ATP 분자가 11단계 중에 존재하지 않으면 미오신-액틴 교차결합은 끊어지지 않고 영향을 받은 근절은 이완되지 않아 통증유발점(TrP)을 형성합니다. 또한 ATP 분자가 16단계에서 존재하지 않으면, 칼슘 이온은 근형질 세망으로 재흡수될 수 없습니다. 칼슘 이온이 존재하는 한 액틴 분자의 활성 부위는 노출된 상태로 유지되고 미오신-액틴 가교가 남아 수축을 계속하여 동통 유발점(TrP)을 형성합니다.

동통 유발점과 경직

통증유발점(TrP)이 국부적 현상이라는 사실은 중요한 차이점입니다. 왜냐하면 전체 근육 또는 전체 근육의 많은 부분이 팽팽해질 때 근방추 반사 중재를 통한 중추 신경계의 감마 모터 시스템에서 유도되는 팽팽함 패턴 때문입니다. 따라서 전반적으로 경직된 근육은 중추 신경계 활동으로 인해 경직된 반면 통증 유발점(TrP)은 근육 경직의 국부적 현상입니다.

일부 자료에서는 과도한 수축(contraction)으로 인해 전반적으로 긴장된 근육이 발생하는 반면 통증유발점(TrP)은 구축으로 인해 발생한다고 말함으로써 이러한 구분을 선호합니다. 이러한 의미에서 구축(contracture)이라는 용어는 통증 유발점(TrP)의 메커니즘이 중추 신경계에 의해 매개 및 제어되지 않는다는 것을 강조하기 위해 사용되는 반면 수축은 제어가 중추 신경계에 의한 것임을 나타냅니다.


[Mov] 에너지 위기 가설(energy crisis hypothesis)

 

근수축과 허혈 그리고 통증

본질적으로 에너지 위기 가설은 슬라이딩 필라멘트 메커니즘에서 ATP 분자가 부족하면 에너지 부족으로 위기가 발생하고 근절 수축이 계속되어 통증유발점(TrP)이 형성되기 때문에 이름이 붙여졌습니다. ATP 분자 부족의 근본 원인은 근육 자체의 조임으로 인해 영향을 받는 근절 영역에 대한 허혈(동맥 혈류 손실)입니다. 근육이 수축하면 눈에 띄게 단단해지고 내부 혈관을 수축시켜 혈류를 제한할 수 있습니다.

최대치의 약 30~50%의 근육 수축은 그 안에 위치한 동맥 혈관을 폐쇄하기에 충분합니다. 이러한 방식으로 동맥 혈관이 폐쇄되면 국소 근육 조직은 혈액 공급을 잃게 되고, ATP 분자를 생성하는 데 필요한 영양소를 포함한 영양소 손실이 발생합니다. 더욱이, 이러한 ATP 분자의 손실은 근육의 대사 요구가 증가하는 동안 발생하는데, 그 이유는 그것의 수축이 액틴 필라멘트의 다른 활성 부위에서 재형성하기 위해 교차결합이 끊어질 때마다 ATP를 필요로 하기 때문입니다.

 

근육의 통증 유발점 : 트리거 포인트 2

수축-허혈 주기 : 강한 근육 수축은 동맥 혈액 공급을 차단하여 허혈을 유발, 그 결과 ATP의 결핍을 초래한다. 근수축을 멈추기 위해서는 ATP가 필요하므로 근수축이 계속되어 허혈이 증가하고 악순환이 일어난다.

 

이것은 수축-허혈 주기(contraction-ischemia cycle)라고 하는 악순환을 시작합니다. 근육 수축은 허혈을 유발하여 ATP 결핍을 만듭니다. ATP가 없으면 근육 조직은 이완할 수 없으므로 수축된 상태를 유지합니다. 이러한 근육의 수축은 계속해서 동맥 혈액 공급을 차단하여 허혈을 심화시키는 식으로 계속됩니다. 이러한 이유로 통증유발점(TrP)은 일단 형성되면 치료 개입이 일어나지 않는 한 지속되는 경향이 있습니다.


근육의 통증 유발점 : 트리거 포인트 4

통증-경련-통증 주기 : 근육 수축으로 정맥 순환이 차단되면 해당 부위의 신경을 자극하는 유해한 대사 노폐물이 축적(울혈)되어 통증이 발생한다. 통증은 더 많은 근육 수축을 유발하고, 그 다음 폐기물의 더 큰 정맥 울혈을 일으키고 더 많은 통증을 유발하여 악순환이 계속 된다.

또 다른 악화 요인은 근육 수축으로 인해 정맥 혈관도 폐쇄된다는 것입니다. 대사의 노폐물을 제거하는 것이 정맥혈관의 역할이기 때문에 정맥이 막히면 대사의 노폐물이 조직에 남게 됩니다.

불행하게도 이러한 대사 노폐물은 산성이며 국소 근육 조직을 자극하여 해당 부위에 통증을 유발하므로 통증유발점(TrP)이 나타내는 압통이 나타납니다. 아이러니하게도 이러한 노폐물에 의해 생성된 통증은 허혈만 증가시키는 통증-경련-통증 주기(pain-spasm-pain cycle)로 인해 더 많은 경련을 일으키는 경향이 있습니다.

따라서 우리는 근육 조직에 자리잡게 되는 통증유발점(TrP)과 함께 통증-연축-허혈 주기를 갖습니다. 에너지 위기 가설을 이해는 근육의 일부가 국소 근육 조직에서 에너지 위기를 일으킬 만큼 충분히 오래 강하게 수축하는 통증 유발점(TrP) 형성 과정을 시작하는 데 필요한 모든 것을 보는 것입니다.

이를 감안할 때 왜 통증유발점(TrP)이 우리 몸에 널리 퍼져 있는지 쉽게 알 수 있습니다. 사실, 왜 통증 유발점(TrP)이 보다 더 자주 형성되지 않는지 궁금해 할 수 있습니다. 대답은 국소 근육 수축이 충분한 허혈을 유발하여 에너지 위기를 일으킬 만큼 충분히 오래 지속되어야 한다는 것입니다.

대부분의 경우 우리는 중간에 휴식을 취하면서 간헐적으로 근육을 수축합니다. 이러한 휴식 기간은 근육 조직에서 ATP 분자 생성에 사용될 수 있는 새로운 영양분의 흐름을 허용합니다. 하지만, 자세 근육은 종종 휴식 없이 오랜 시간 동안 등척성 수축을 하므로 허혈과 그에 따른 ATP 고갈이 통증유발점(TrP)을 생성하기에 충분합니다. 이것은 통증 유발점(TrP)이 자세 근육에서 자주 발견되는 한 가지 이유입니다. 두드러진 예는 승모근(trapezius)과 흉쇄유돌근(sternocleidomastoid)을 들 수 있습니다.

또한, 근육 영역에 대한 자극 또는 손상은 종종 통증유발점(TrP) 형성과 관련된 또 다른 요인입니다. 근육 부위가 손상되면 매우 자극적인 화학 물질이 방출되어 해당 부위의 민감도와 압통을 직접적으로 증가시키고 또한 국소 부종을 유발합니다. 이 국소 부종은 신경을 눌러 더 많은 통증을 유발할 수 있습니다. 또한 동맥 혈관을 압박하여 허혈을 유발할 수 있습니다. 게다가 자극적인 화학 물질로 인한 통증과 부종으로 인한 압력이 통증-경련-통증 주기를 시작할 수 있습니다.

따라서 통증유발점(TrP)은 휴식 없이 장기간 수축한 근육 부위 또는 자극을 받거나 부상을 입은 부위에서 형성되는 경향이 있습니다. 일단 형성되면 통증 유발점(TrP)은 국부적인 현상이라는 것을 인식하는 것이 중요합니다. 중추 신경계로 부터 수축하도록 통증 유발점(TrP)을 지시하기 때문에 계속되지 않지만, 통증 유발점(TrP) 자체에서 근육 조직의 국소 요인 때문에 지속됩니다.

 

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중앙 통증 유발점(TrP) : 통합 통증 유발점(TrP) 가설

흥미롭게도, 통증유발점(TrP)은 근육 내 어디에서나 형성될 수 있지만, 근육의 운동점(motor point)에서 가장 자주 형성되며, 일반적으로 운동 뉴런(motor neuron)이 근육 섬유(muscle fiber)와 시냅스되는 근육의 중심에 위치합니다. 왜 통증 유발점(TrP)이 운동점에서 그렇게 자주 형성되는지 설명하기 위해 제안된 이론을 기능장애 종판 가설(dysfunctional endplate hypothesis)이라고 합니다.

이 가설은 운동 뉴런이 지속적으로 근육 섬유에 대한 수축 메시지를 전달할 때 과도한 양의 아세틸콜린(acetylcholine)을 시냅스(synapse)로 분비하여 근육 섬유의 운동 종판(motor endplate)이 과도한 수의 활동 전위를 생성하게 만든다고 가정합니다. 이것은 운동 종판의 지속적이고 부분적인 탈분극(depolarization)을 초래하여 근섬유에 의한 ATP에 대한 국소 대사 요구를 증가시킵니다.

근육 섬유 막의 운동 종판에 의한 ATP 사용 증가는 운동 종판 영역에서 이용 가능한 ATP를 더욱 고갈시켜 운동 종판에 가장 가까운 근절의 에너지 위기를 증가시킵니다. 따라서 운동 종판에 가장 가깝게 위치한 근절은 근육의 다른 영역에 위치한 근절보다 통증유발점(TrP)을 더 쉽게 형성하는 경향이 있습니다.

에너지 위기 가설(energy crisis hypothesis)과 기능장애 종판가설(dysfunctional endplate hypothesis)을 연결하는 것을 통합 통증유발점(TrP) 가설[integrated TrP hypothesis]이라고 합니다. 근육의 운동점은 일반적으로 근섬유의 중심에 위치하기 때문에 형성되는 대부분의 통증 유발점(TrP)은 중심 통증 유발점(TrP)입니다.

 

중앙 통증유발점(TrP), 긴장 밴드 및 부착 통증 유발점(TrP)

중앙 통증 유발점(TrP)이 생성되면 근절(sarcomere)은 수축하고 짧아져 중심을 향해 당겨집니다. 이것은 영향을 받은 근섬유의 나머지 근절을 지속적으로 끌어당깁니다. 이 당김은 근육 조직의 긴장 밴드(taut band)를 생성하면서 이러한 근절을 늘립니다. 이러한 이유로 중앙 통증 유발점(TrP)은 일반적으로 팽팽한 밴드 내에서 발견됩니다.

 
근육의 통증 유발점 : 트리거 포인트 7

중앙 통증 유발점과 긴장 밴드

중심 통증유발점(TrP)의 당기는 힘이 충분히 강하면, 영향을 받은 근원섬유의 인접한 근절이 늘어나서 중심 통증 유발점(TrP)의 당기는 힘을 모두 분산시킬 수 없으며, 그 견인력은 뼈에 부착되어 있는 근원섬유의 끝으로 전달됩니다. 불행하게도, 이 당기는 힘은 실제 뼈에 부착된 부분 또는 그 근처에 있는 근섬유의 끝을 자극합니다.

골부착부 병증(enthesopathy)이라는 용어는 근육의 부착물에 대한 이러한 지속적인 자극으로 인해 발생하는 질환을 설명하는 데 사용되며 부착물 근처의 골격근 조직의 근절에 통증유발점(TrP)이 형성되도록 하거나 근육의 힘줄 안쪽이나 근육의 부착 부위에 있는 뼈의 골막에 통증 유발점(TrP)이 형성되도록 할 수 있습니다.

골격 조직 또는 관련 근막 조직 내에서 형성되든, 중앙 통증유발점(TrP)의 당김으로 인한 골부착부 병증에 의해 생성된 이 통증 유발점(TrP)을 부착 통증 유발점(TrP) 라고 합니다. 따라서 중앙 통증 유발점(TrP)가 형성되면 부착 통증 유발점(TrP)를 생성할 수 있는 골부착부 병증을 생성하는 경향이 있는 긴장 밴드를 생성합니다.

 

통증유발점(TrP)을 생성하는 일반적인 요인

언급한 바와 같이, 에너지 위기 가설을 통해 통증유발점(TrP)은 근육이 과도한 시간 동안 수축될 때 발생하는 경향이 있습니다. 이 시나리오를 만드는 경향이 있는 여러 가지 상황이 있습니다. 다음은 통증 유발점(TrP) 형성으로 이어질 수 있는 이러한 일반적인 상황들 입니다.

과도한 근육 수축

확실히 이것은 통증유발점(TrP) 발생의 주요 요인입니다. 장시간 동안 수축하는 근육, 특히 장기간 지속되는 등척성 수축은 근육 조직으로의 혈액 공급을 차단하는 경향이 있어 에너지 위기 가설을 통해 허혈 및 통증 유발점(TrP) 형성을 초래합니다.

자극/부상/외상

근육이 물리적으로 자극을 받거나 손상될 때마다 자극성 화학물질이 국소 근육 조직으로 방출됩니다. 이러한 화학 물질은 근육 조직에 팽창을 일으켜 혈관을 압박하여 허혈을 일으켜 통증유발점(TrP) 형성을 시작합니다. 이러한 화학 물질은 또한 통증-경련-통증 및 수축-허혈 주기를 시작할 수 있는 국소 통증 및 압통을 유발할 수 있으며, 이는 통증 유발점(TrP) 형성으로 이어질 수 있습니다.

인지된 통증

통증이 신체의 다른 곳에서 언급되더라도 근육에 있다고 인지되는 모든 통증은 통증-연축-통증 주기를 통해 해당 근육을 조일 수 있습니다. 이 긴축은 근육이 통증유발점(TrP) 형성을 일으키게 합니다.

근육 보호

인접한 조직, 특히 인근 관절에 통증이나 손상이 있는 경우 신체 부위의 근육이 해당 부위를 지지하는 보호 메커니즘으로 조이는 경향이 있습니다. 근육의 보호 수축(splinting contraction)은 통증유발점(TrP)의 형성을 촉진합니다.

연장된 단축

근육이 오랜 기간 동안 단축된 상태를 유지할 때마다 적응적으로 단축되는 경향이 있습니다. 적응적으로 단축된 근육은 조이는 경향이 있으며(즉, 수축 증가) 이러한 증가된 긴장은 통증유발점(TrP)의 발달에 유리합니다.

장기간의 스트레칭

이론적으로는 근육을 포함한 모든 연부 조직의 스트레칭이 좋지만 근육이 과도하게 스트레칭 되거나 너무 빨리 스트레칭 되면 근방추 반사가 시작되어 근육이 경직됩니다. 그러면 근육이 통증유발점(TrP)의 발달에 영향을 주게 됩니다.

 

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1 Response

  1. 2023-10-10

    […] 위성 통증 유발점과 이차 통증 유발점은 임상에서 환자의 치료시 아주 중요한 개념으로, 병원에 찾아오는 환자분들은 대개 2~3번 전이된 통증 유발점을 가지고 오기 때문에 연관된 위성 및 2차 통증 유발점을 이해하는 것이 매우 중요합니다.[관련글] 근육의 통증 유발점 : 트리거 포인트 […]

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