시상하부과오종 증상: 웃음발작, Gelastic seizure

웃음발작-시상하부과오종

오늘은 웃음발작이라고도 불리는 시상하부과오종 증상과 원인 그리고 치료방법에 대해서 알아볼까 합니다. 시상하부과오종(HH)은 태아발달 중에 발생하여, 출생시 나타나는 희귀한 종양유사기형(tumor-like malformation)입니다. 비진행성 병변이며 다른 위치로 확장, 확산 또는 전이되지 않습니다. 정상적인 뇌 성장에 비례하여 성장하며, 결과적으로 나머지 뇌에 대한 상대적 크기는 환자의 평생 동안 동일합니다.
환자 마다 증상의 유형과 중증도가 매우 다양하지만, 증상은 압도적인 대다수의 환자에서 어린 시절에 분명하게 나타납니다. 시상하부과오종(HH)의 두 가지 임상 표현형이 인식됩니다.

 

시상하부과오종 Hypothalamic Hamartoma 용어

• HH
• 시상하부간 모세포종, hypothalamic hamartoblastoma
• 시상하부과육종 증후군, hypothalamic hamartoma syndrome

 

시상하부과오종의 세분

• 진성 성조숙중, Central Precocious Puberty (CPP)
• 간질 및 관련 신경행동증상, Epilepsy and related neurobehavioral symptoms

 

 

 

진성 성조숙증 (Central Precocious Puberty, CPP)

진성 성조숙증 (CPP) 만 있는 경우, 증상은 빠르면 1 ~ 3 세에 나타날 수 있습니다. 이 환자들은 사춘기와 관련된 신체적 변화의 조숙한 (비정상적으로 초기) 발달을 보입니다. 간질과 같은 신경학적 문제는 일반적으로 없습니다. 진성 성조숙증 환자에 대한 자기공명 (MR) 영상은 일반적으로 시상하부 앞쪽, 회백결절(tuber cinereum) 또는 뇌하수체 줄기(pituitary stalk) 부위에 시상하부과오종(HH) 병변이 부착되어 있음을 보여줍니다.

 

간질 및 관련 신경행동증상

간질이 있는 분들의 경우 젤라스틱 시저(gelastic seizure, 웃음발작)이 일반적으로 첫 번째 증상이며, 종종 유아기에 발생합니다. 관련 증상에는 발달지연(developmental delay), 인지저하(cognitive deterioration), 분노행동(rage behaviors)과 같은 정신 증상이 포함될 수 있습니다.

간질 환자에 대한 자기공명 (MR) 영상은 일반적으로 시상하부의 후방 위치인 유두체(mammillary body) 부위에 시상하부과오종(HH)이 부착되어 있음을 보여줍니다. 간질이 있는 시상하부과오종(HH) 환자의 약 40%가 성조숙증을 가지고 있습니다. 이 환자들은 시상하부에서 전방과 후방에 광범위하게 부착되는 큰 병변을 갖는 경향이 있습니다.

항간질 약물(Anti-epilepsy medications)은 일반적으로, 시상하부과오종(HH)과 관련된 젤라스틱 시저(웃음발작)와 약 4 ~ 7세에 시작되는 추가적 발작유형으로 종종 더 심해지는 발작을 제어하지 않습니다. 이시기에 인지장애와 정신과적 증상이 나타날 수도 있습니다.

일부 환자의 경우 시상하부과오종(HH)은 점진적으로 장애를 일으킬 수 있습니다. 다른 사람들에게는 증상이 안정적이고 장애가 거의 또는 전혀 나타나지 않을 수 있습니다.

성조숙증 환자는 일반적으로 약물, 특히 성선자극호르몬 분비호르몬 효능제( gonadotropin-releasing hormone agonists : GnRHa )로 알려진 약물로 성공적으로 치료할 수 있습니다. 항간질약 (anti-epilepsy drugs, AED)은 시상하부과오종(HH)과 관련된 발작을 제어하는데 덜 성공적이라, 종종 외과적 치료가 필요합니다.

지난 15년 동안 시상하부과오종(HH) 치료를 위한 다양한 외과적 접근 방식을 개발하는데 있어 빠른 진전이 있었습니다. 가장 적합한 수술기법의 선택은 각 환자의 임상 증상과 시상하부과오종(HH) 해부학에 따라 개별화됩니다.

 

 

시상하부과오종 증상

 

진성 성조숙증 (CPP)

진성 성조숙증(CPP)은 시상하부과오종(HH)과 관련된 특징적인 임상 증후군 중 하나입니다. 사춘기는 여아의 경우 8세 이전 또는 남아의 경우 9세 이전에 발생하면 비정상적이며 조기로 알려져 있습니다. ‘진성(central)’은 비정상적으로 어린 나이에 사춘기를 유발하는 질병 과정이 성호르몬 (에스트로겐 및 고환) 생산을 시작하도록 난소 또는 고환에 신호를 보내는 성선자극호르몬 분비호르몬 (gonadotropin-releasing hormone, GnRH)의 조기 박동 방출과 함께 뇌와 관련이 있음을 나타냅니다. (여성의 경우 에스트로겐과 프로게스테론, 남성의 경우는 테스토스테론)

진성 성조숙증(CPP)은 많은 원인을 가지고 있으며, 근본적인 원인을 확인하고 치료하기 위해 소아 내분비학자의 평가가 필요합니다. 시상하부과오종은 가장 중요한 원인 중 하나이며, 시상하부과오종(HH)과 관련된 사춘기가 일부 환자의 경우 생후 12개월 이전에 특히 조기에 발생할 수 있다는 점에서 주목할 만합니다. 비정상적인 조기 사춘기의 건강결과에는 키가 작고, 연령에 적합한 심리사회적적응(psychosocial adjustment) 문제가 포함됩니다.

여아의 경우 진성 성조숙증(CPP)과 관련된 신체적 징후에는 유방 발달과 성숙한 것처럼 보이는 음모 및 겨드랑이 털의 출현이 포함됩니다. 치료를 받지 않은 여아의 경우 월경(첫 번째 월경 출혈)이 뒤따릅니다. 남아의 경우 신체적 징후는 고환 성장으로 시작하여, 음경확대와 음낭성숙, 음모 및 겨드랑이 털의 발달로 이어집니다. 관련 기능에는 목소리의 굵어지고 및 여드름이 심해집니다.

간질 및 신경학적 증상이 있는 환자의 경우, 발병 연령, 중증도 및 시간 경과에 따른 변화와 관련하여 많은 가변성이 있습니다. 이러한 임상적 다양성은 시상하부과오종(HH) 진단을 고려할 때 염두에 두어야 하며, 외과적 개입시기를 포함한 치료 옵션을 고려할 때 똑같이 중요합니다.

 

 

젤라스틱 시저(웃음발작)은 시상하부과오종(HH)과 관련된 가장 특징적인 증상입니다. 겉보기에 웃음을 닮은 그들은 보통 진정한 웃음과는 다른 독특한 외모를 가지고 있으며, 대부분의 가족 구성원은 둘을 쉽게 구별 할 수 있습니다. 드물지 않게, 환자는 웃음보다는 우는 것과 더 유사한 발작을 경험할 수 있습니다 (눈물 발작으로 알려짐). 젤라스틱 시저(웃음발작)은 매우 미묘 할 수 있으며, 특히 산통 및 위식도역류질환 (GERD)을 포함한 유아기 동안 다른 상태로 오인 될 수 있습니다.

짧고, 때로는 단 몇 초이며 일반적으로 30초 미만입니다. 그러나 하루에 여러 번 발작이 발생하고, 더 심각한 영향을 받은 환자의 경우에는 시간당 여러 번 발작이 발생할 수 있습니다. 젤라스틱 시저(웃음발작)는 의식변경(사건에 대한 인식 변경)과 관련이 있을 수도 있고, 아닐 수도 있습니다. 그러나 영유아에서 이러한 결정을 내리는 것은 어려울 수 있습니다.

시상하부과오종(HH)과 관련된 젤라스틱 시저(웃음발작)는 일반적으로 어린 나이에 시작되며 일반적으로 첫 번째 발작 유형입니다. 이 발작의 비정상적인 특성으로 인해 정확한 진단이 지연 될 수 있습니다. 그러나 돌이켜 보면 부모는 아주 어린 나이에 이러한 특이한 웃음 주문의 시작을 확인할 수 있습니다.

일련의 시상하부과오종(HH) 및 간질 환자에서 젤라스틱 시저(웃음발작)의 평균 발병 연령은 10.8 개월이며, 모든 환자의 75%가 1세 이전에 발병했습니다. 젤라스틱 시저(웃음발작)는 10 세 이후에 덜 자주 발생하며 다른 발작 유형이 발생함에 따라 완전히 사라질 수 있습니다. 드물게 시상하부과오종(HH) 환자는 청소년기 또는 성인 초기까지 젤라스틱 시저(웃음발작)가 발생하지 않을 수 있습니다.

환자를 더 무력하게하는 다른 발작 유형은 시상하부과오종(HH) 및 젤라스틱 시저(웃음발작)가 있는 소아의 약 75%에서 발생하며, 가장 일반적으로 4 ~ 7세 입니다. 거의 모든 가능한 유형의 발작이 보고되었으며, 개별 환자는 부분발작(focal seizure, 국소화 관련) 및 전신 발작을 포함한 여러 활성 발작 유형을 가질 수 있습니다.

인지결핍(cognitive deficits)은 시상하부과오종(HH) 및 간질 환자의 대다수에서 분명합니다. 처리속도(processing speed) 및 단기기억(short-term memory)의 어려움이 가장 일반적입니다. 여기에서도 환자마다 상당한 다양성이 있습니다. 외과적 치료를 위해 평가중인 HH 환자를 대상으로 한 신경 심리학 적 검사를 실시한 최근 ​​연구에 따르면 약 50%가 지적 장애를 가지고 있습니다 (전체 지능 지수 [IQ]가 70 미만).

인지 장애의 정도를 높이는 요인으로는

1. 검사 당시에 복용 한 항 간질 약물의 수가 많고,
2. 시상하부과오종(HH) 병변 크기가 더 크며,
3. 발작 발병 연령이 더 낮고
4. 발작 빈도가 더 높습니다.

반대로, 간질이 없는 시상하부과오종(HH) 및 진성 성조숙증(CPP) 환자는 일반적으로 발달 또는 인지 장애가 없습니다. 행동 및 정신 증상은 시상하부과오종(HH) 및 간질 환자 그룹에서도 흔합니다. 종종 분노 공격으로 묘사되는 열악한 좌절 관용과 관련된 행동 공격의 에피소드는 특히 문제가 있으며, 시상하부과오종(HH)의 특징적인 증상입니다.

분노 공격(rage attacks)은 일반적으로 외부 (종종 사소한) 자극에 반응하며 폭발적인 분노로 구성됩니다. 이러한 행동은 일부 환자에게 질병의 가장 큰 장애가 될 수 있습니다. 다음은 분노행동 가능성이 높을 수 있습니다.

1. 남성 성별
2. 지적 장애의 존재
3. 첫 발작 당시 더 어린 나이
4. 여러 발작 유형 (젤라스틱 시저(웃음발작) 만 아님)

 

젤라스틱 시저 (웃음발작)

정신과적 증상은 시상하부과오종(HH)와 간질이 있는 어린이와 성인의 80% 이상에서 보고됩니다. 다양한 증상 유형, 증상 중증도 및 정신 진단이 관련 될 수 있습니다. 시상하부과오종(HH)가 있는 소아에서 여기에는 반항적장애 (83%), 주의력결핍 / 과잉행동장애 (75%), 행동장애 (33%) 및 기분장애 (17%)가 포함되며, 영향을 받지 않는 형제와 비교해서 영향을 받은 환자들에게서 훨씬 더 흔합니다.
시상하부과오종(HH) 및 간질이 있는 소아의 약 절반이 시간이 지남에 따라 증상이 악화되고 인지기능이 저하되고 행동증상이 악화됩니다. 악화되는 발작, 인지기능 저하 및 행동저하가 동시에 발생하는 경우가 많으며, 생물학적 연관성을 공유 할 수 있습니다. 시상하부과오종(HH)는 간질성 뇌병증에 대한 임상 모델인 것으로 보이지만, 이들 환자가 경험하는 악화의 원인이 되는 기본 메커니즘은 잘 알려져 있지 않습니다.

 

시상하부과오종 원인

시상하부과오종(HH)의 근본 원인은 아직 밝혀지지 않았습니다. 사례의 95% 이상이 산발적입니다. (즉, 이전 가족력이 없고 확인된 환자가 가족 내 유일하게 영향을 받은) 시상하부의 태아 발달을 조절하는 요인의 결함이 가장 가능성이 높습니다.

그러나 시상하부과오종(HH)는 유전질환이 확인된 환자에서도 발생할 수 있습니다. 이 중 폴리스터-홀 증후군(Pallister Hall syndrome)이 대부분을 차지합니다. 폴리스터-홀 증후군은 상하부과오종(HH), 손과 발의 기형(후축성 다지및 합지,postaxial polydactyly and syndactyly), 후두의 기형(갈라진 후두개), 폐쇄항문(imperforate anus) 등을 포함 할 수 있는 드문 기형증후군(dysmorphology syndrome)입니다.

폴리스터-홀 증후군은 음향고슴도치(sonic hedgehog) 세포내신호전달경로(intracellular signaling pathway)에서 전사인자(transcription factor, 유전자 발현을 켜고 끄는 조절 단백질) 역할을 하는 GLI3 유전자의 유전적 돌연변이와 관련이 있는 것으로 알려져 있습니다. 이것은 게놈 (또는 게놈 차원의) 돌연변이입니다. 즉 신체의 모든 세포에 존재하는 돌연변이입니다.

폴리스터-홀 증후군이 GLI3의 돌연변이 때문이라는 것을 알고, 연구자들은 GLI3의 체세포(종양 전용) 돌연변이가 산발성 시상하부과오종(HH) 사례의 원인이 될 가능성을 조사했습니다.

수술시 제거 된 조직을 사용하여 환자의 최대 25% 가 GLI3의 체세포 돌연변이를 가지고 있음이 밝혀졌습니다. 시상하부과오종(HH) 조직에서. 보다 최근에, 고급 지노타이핑(genotyping)은 음파고슴도치 경로 내의 여러 다른 유전자가 시상하부과오종(HH)를 초래하는 체세포 돌연변이를 가질 수 있음을 보여주었습니다.

지노타이핑 기술을 사용하면 시상하부과오종(HH) 병변의 약 40% 에서 체세포 돌연변이를 확인할 수 있습니다. 다른 유전자의 아직 확인되지 않은 다른 돌연변이가 원인일 가능성이 있습니다. 현재 시상하부과오종(HH) 병변의 돌연변이 분석 (유전형 분석)은 시상하부과오종(HH) 환자의 일상적인 임상 치료에 권장되지 않습니다.

 

영향을 받는 인구

시상하부과오종(HH)은 비교적 희귀합니다. 인구기반연구에 따르면 간질이 있는 시상하부과오종(HH)은 어린이와 청소년 200,000명 중 1명에게서 발생합니다. 성조숙증(PP)이 있는 시상하부과오종(HH)의 유병률은 알려져 있지 않습니다. 적어도 간질이 있는 시상하부과오종(HH)의 경우, 남성이 여성보다 약간 더 높은 위험을 갖는 것으로 보입니다 (약 1.3 : 1 비율).

시상하부과오종(HH)는 전 세계적으로 발생하며 뚜렷한 지리적 집중이 없습니다. 현재 모든 인종 그룹이 동일한 위험에 처해 있다고 생각됩니다. 시상하부과오종(HH)의 위험을 증가시키는 확인된 산모 위험 요인이나 태아 노출은 없습니다.

 

관련 장애

복측(하위)시상하부의 기형으로서, 시상하부과오종(HH)은 다른 질환과 다소 구별됩니다. 동일한 부위 (두개 인두종-craniopharyngiomas, 성상세포종-astrocytomas, 시신경교종-optic nerve gliomas 등)에서 발생하는 종양은 일반적으로 젤라스틱 시저(웃음발작)을 일으키지 않는다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. 그러나 이러한 종양은 드문 상황에서 성조숙증(PP)를 포함하는 내분비 기능 장애와 관련 될 수 있습니다.

 

진단

자기공명 (MR) 기술을 사용한 뇌영상은 가장 중요한 단일진단검사입니다. MR 영상은 시상하부과오종(HH) 진단을 확립 (또는 제외)하기에 충분합니다. 그러나 시상하부과오종(HH) 이미징에는 중요한 고려 사항이 있습니다.

시상하부의 상세한 시각화를 허용하려면 이미징이 기술적으로 적절해야합니다. 스캐너 내에서 환자의 불안으로 인한 움직임은 작은 시상하부과오종(HH) 병변을 가릴 수 있습니다. 따라서 협력이 제한된 어린이 또는 기타 환자의 경우 진정 연구가 권장됩니다. 또한 특정 MR 이미징 시퀀스의 선택도 중요합니다. 얇은 조각이 있고 조각 사이에 간격이나 공간이 없는 관상면 T2 고속스핀에코 (fast spin echo, FSE) 시퀀스가 ​​권장됩니다.

마지막으로, 방사선 전문의는 시상하부과오종(HH)가 고려중인 임상조건 중 하나임을 알려야합니다. 뇌의 해당 영역에 대한 주의깊은 검사를 포함합니다. 대부분의 환자 (90 % 이상)는 시상하부과오종(HH)를 제외하고, MR 영상에서 정상적인 뇌 소견을 보입니다. 소수의 환자는 피질발달기형과 같은 추가 이상을 가질 수 있습니다. 컴퓨터단층촬영(CT)영상은 작은 시상하부과오종(HH) 병변을 감지하는 데 적합하지 않으며, 방사선 노출이라는 추가 단점이 있습니다.

성조숙증(PP)의 신체적 징후는 내분비학자의 평가가 필요합니다. 시상하부와 뇌하수체는 함께 사춘기를 담당하는 생식 호르몬을 포함하여 여러가지 다른 호르몬을 생성합니다. 결과적으로 시상하부과오종(HH) 환자의 평가에는 갑상선, 부신 및 성장 관련 호르몬과 같은 다른 요인에 대한 검사가 포함되어야 합니다.

뇌파검사 (EEG) 검사는 간질 발작 또는 간질 발작이 의심되는 환자에서 일상적으로 수행되며 시상하부과오종(HH) 및 간질 환자를 평가하는 데 유용 할 수 있습니다. 그러나 시상하부과오종(HH) 환자의 경우 뇌파검사(EEG) 결과는 정상일 수 있으며, 특히 젤라스틱 시저(웃음발작)이 유일한 발작 유형인 어린 나이에 더 그렇습니다.

여기에는 젤라스틱 시저(웃음발작)을 포착하는 비디오-뇌파검사(EEG) 모니터링이 포함됩니다. 즉, 실제 젤라스틱 시저(웃음발작) 중에도 뇌파검사(EEG)는 변화가 없을 수 있습니다. 이것은 젤라스틱 시저(웃음발작)이 시상하부과오종(HH)에서 발생하고 뇌의 바닥 깊숙한 곳에 위치한 구조로 두피의 뇌파검사(EEG) 전극에서 멀리 떨어져 있기 때문입니다. 이것은 잘못된 진단으로 이어질 수 있습니다.

뇌파연구는 특히 다른 유형의 발작이 발생한 고령 환자에서 비정상적인 결과를 보여줄 수 있습니다. 다양한 발견이 가능하며 초점 또는 일반화된 장애를 제안 할 수 있습니다. 가능하면 시상하부과오종(HH) 및 간질 환자를 평가한 경험이 있는 신경과 전문의와 상담하는 것이 좋습니다.

신경심리학적 검사는 특히 시상하부과오종(HH) 및 간질 환자 관리를 위한 중요한 도구가 될 수 있습니다. 이 환자들은 발달 및 인지장애에 대해 ‘위험한 환경’에 있습니다. 일부 환자의 경우 이러한 어려움은 점진적으로 진행되어 0기능 수준이 저하되거나 악화 될 수 있습니다.

신경심리학적 검사는 고등 뇌기능(기억, 언어, 문제해결 등)의 다양한 기술에서 기능패턴 (즉, 강점과 약점)을 정의하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이것은 적응요법에 도움이 될 수 있으며 감소 할 수 있는 환자에게 기준선을 제공합니다. 또한 신경심리학적 검사는 외과적 치료에 수반 될 수 있는 변화(더 좋든 나쁘 든)를 명확히 하기 위해 외과적 개입을 받는 분들에게 매우 중요합니다.

 

표준 요법-치료

진성 성조숙증(CPP)는 일반적으로 약물로 성공적으로 치료할 수 있습니다. 대부분의 진성 성조숙증(CPP) 환자는 수술이 필요하지 않습니다. 효과적인 치료는 사춘기를 유발하는 데 필요한 GnRH의 박동성 (맥박과 같은) 방출을 피드백억제효과가 있는 류포라이드아세트산염(leuprolide acetate, Lupron 루프론)과 같은 생식샘자국호르몬 분비호르몬(gonadotropin-releasing hormone, GnRH) 효능제의 투여로 구성됩니다.

류포라이드 아세트산염은 일반적으로 사춘기를 억제해야 하는 기간동안 한 달에 한 번 근육내 주사로 투여됩니다. 중단되면 사춘기가 정상적으로 발생합니다. 성공적으로 치료된 진성 성조숙증(CPP)의 병력이 있는 시상하부과오종(HH) 환자에 대한 장기 추적연구는 정상적인 성인 키와 정상적인 생식 기능이 예상된다는 것을 보여줍니다.

월 1회 주사를 피하는 치료옵션도 개발되었습니다. 진성 성조숙증(CPP) 치료 경험이 있는 소아 내분비 전문의와의 상담은 치료 옵션을 검토하고 가능한 부작용에 대해 논의하는 데 중요합니다.

젤라스틱 시저(웃음발작)은 일반적으로 항간질제(AED)에 반응하지 않습니다. 이에 대한 예외는 드물게 보입니다. 또한, 아동기 후반에 발생하는 다른 발작 유형은 항간질제(AED) 요법으로 도움이 될 수 있지만, 이러한 발작이 항간질제(AED)로 완전히 제어 될 가능성은 낮습니다. 결과적으로, 보통 외과적 치료가 필요합니다.

외과적 개입(감마나이프 방사선 수술 포함)시기는 환자, 가족 및 의사가 직면하는 주요 결정 지점입니다. 외과적 개입은 합병증의 위험을 수반하며 임상적 중증도가 필요할 때까지 수행해서는 안됩니다. 예를 들어, 비교적 짧고 드물게 발생하는 젤라스틱 시저(웃음발작)은 일반적으로 크게 무력화되지 않습니다.

아동이 발달 상태가 양호하면 외과적 개입을 보류하기로 결정하는 것이 적절할 수 있습니다. 그러나 이러한 상황에서는 발작 악화, 발달 진행 속도 저하 또는 정신과적 증상의 출현과 같은 증상의 부작용에 대해 임상 과정을 주의 깊게 관찰해야 합니다.

그러나 시상하부과오종(HH)와 관련된 간질에 대한 우리의 현재 이해는 또한 일부 환자가 원래 위치에서 제어되지 않은 발작이 발작을 시작하는 과정을 유발할 수 있는 이차 간질 발생으로 알려진 과정을 겪는 것으로 보이기 때문에 외과적 치료의 과도한 지연에 대해 주장합니다.

뇌의 다른 곳에서 두 번째로 먼 위치에서 발생합니다. 이것이 발생하면 (수개월이 아닌 수년에 걸쳐 발생할 가능성이있는 과정) 시상하부과오종(HH) 병변을 제거하는 수술이 발작을 완전히 제어하는​데 덜 성공적 일 수 있습니다. 간질과 관련된 시상하부과오종(HH) 수술의 결과 연구에 따르면 발작 조절의 성공은 특허 연령과 반비례 관계가 있음을 보여줍니다. 즉, 노인 환자는 완전한 발작 제어를 얻을 가능성이 적습니다.

젤라스틱 시저(웃음발작)은 시상하부과오종(HH) 병변에서 시작되며 시상하부과오종(HH)를 제거(또는 손상 또는 제거)하여 발작을 치료할 수 있습니다. 최근까지 시상 하부 수술이 너무 위험했기 때문에 간질이있는 시상하부과오종(HH)는 치료할 수 없는 것으로 간주되었습니다.

그러나 2000년 이후로 효과적이고 안전한 것으로 인정된 여러가지 치료법이 개발되었습니다. 이러한 치료 결정(방사선 수술을 포함한 여러 수술 옵션 중 하나 선택)은 각 환자의 고유 한 상황에 따라 매우 개별화됩니다. 여기에는 임상 경과 및 증상에 대한 평가뿐만 아니라 시상하부과오종(HH) 병변의 정확한 해부학도 포함됩니다. 따라서 시상하부과오종(HH) 치료를 전문으로하는 의뢰 센터에서의 상담을 적극 권장합니다.

이러한 각 치료 방식에 대한 간략한 설명은 다음과 같습니다. 개별 환자에 대한 이러한 치료법의 상대적 장점은 시상하부과오종 (HH) 치료 분야의 전문가와 상담해야합니다.

 

감마나이프 방사선 수술

감마나이프 방사선수술(GKR ,Gamma Knife Radiosurgery)은 여러 방사선 유입 포트가 있는 헬멧과 같은 장치와 함께 정위 프레임을 환자의 머리에 일시적으로 부착하는 비교적 비침습적인 방사선 수술기법 입니다.

이러한 포트는 정렬(표적)되어 여러 방사선 빔이 전달되어 선택한 표적에 수렴하여 이 조직을 손상 시키지만 조직 손상에 대한 임계값 보다 훨씬 낮은 선량을 나머지 뇌에 전달합니다. 감마 나이프 방사선 수술(GKR)의 안전성 프로파일은 외과적 절제술에 비해 우수합니다.

소수의 환자는 치료 후 일시적인 체온 이상이 있거나, 치료 후 몇 주 동안 발작 빈도가 일시적으로 증가합니다. 감마나이프 방사선수술(GKR)의 가장 큰 단점은 치료효과가 일반적으로 6 ~ 18개월, 때때로 치료 후 2 ~ 3년 까지 지연된다는 것입니다.

이 요법은 발작 및 기타 증상과 관련하여 임상적으로 안정되어 있고, 효과를 기다리는 것을 견딜 수 있는 환자에게 가장 적합합니다. 현재 발표된 데이터에 따르면 감마나이프 방사선수술(GKR) 로 치료받은 환자의 40% 는 장기 추적시 발작이 완전히 사라질 것입니다.

 

정위적 열소작술(Stereotactic Thermoablation, 수술 중 MR 적외선 체열검사 유무에 관계없이)

열소작술(thermoablation)은 시상하부과오종 (HH)에 얇은 프로브를 이미지 유도 정위 배치한 다음 병변을 약 60℃ 로 가열하여 조직을 손상시키고, 발작을 일으키는 능력을 근절하는 것을 포함합니다. 효과가 있을 때 이 요법은 즉시 효과가 있습니다. 크기에 따라 전체 병변을 치료하려면 프로브를 뇌로 여러 번 통과시켜야 할 수 있습니다.

시상하부과오종 (HH) 열소작술치료에 사용할 수 있는 두 가지 기술이 있습니다. 고주파 열소작술(Radiofrequency thermoablation)은 최대 71% 의 환자에서 완전한 발작제어에 성공할 수 있습니다 (이러한 환자의 32% 는 두 번 이상의 치료가 필요함). 안전성 프로파일은 개복 수술에 비해 유리한 것으로 보이며 수술 전후 신경심리학적  검사 결과도 대부분의 환자에서 개선된 것으로 나타났습니다.

새로운 기술은 시상하부과오종 (HH) 병변 내에서 정위 탐침의 레이저-매개 가열을 활용하고, 실시간 MR 열화상(거의 실시간으로 치료의 열신호를 시각화)을 사용하여 안전 장치를 구축하여 가열해서 건강한 조직으로 퍼지기 때문에 미리 정해진 안전 목표로 제한됩니다.

이 접근법은 또한 매우 효과적인 것으로 보이며 (현재까지 발표된 보고서에서 67 ~ 90% 발작이 없는 결과) 안전성 프로필이 유리합니다. 그러나, 상대적으로 적은 수의 환자와 짧은 후속 조치를 포함하여 지금까지 적은 수의 연구 보고서만 발표되었습니다. 추가 연구가 필요합니다.

 

[Mov] Transcallosal (TC) Surgical Approach to Hypothalamic Hamartomas

 

뇌량경골 절간 절제술, Transcallosal Interforniceal Resection

호주 멜버른의 Jeffrey Rosenfeld 박사가 대중화한 이 기술은 시상하부과오종 (HH) 수술을 위한 최초의 혁신적인 기술로, 아래가 아닌 위 (뇌의 두 반구 사이)에서 시상하부과오종 (HH) 에 대한 개방형 수술접근 (개두술을 통한)을 사용했습니다(측두엽 또는 전두엽 아래).

더 먼 거리지만, 이 접근 방식은 더 안전하고 효과적입니다. 시상하부과오종 (HH) 병변 (및 그 연결)은 외과의가 직접 시각화합니다. 이 기술은 시상 하부와의 양측 연결을 포함하여 큰 병변이있는 젊은 환자에게 자주 사용되며, 수술 시각화가 특히 중요합니다.

개방 절제술은 아동이 악화되는 상황에서 선호되며 감마나이프 방사선수술에 내재된 치료 효과의 지연은 허용되지 않습니다. 두 가지 큰 시리즈의 수술 결과가 매우 유사한 결과로 발표되었습니다.(각각 환자의 52 % 및 54 % 에서 완전한 발작 제어) 외과적 합병증의 가능성을 고려하는 것이 중요합니다. 예를 들어 환자의 8 % 는 단기기억기능이 계속 감소합니다.

 

뇌실 내시경 절제술, Transventricular Endoscopic Resection

이 접근법은 두개골에 작은 구멍을 뚫은 다음 수술용 내시경을 심실 시스템으로 전달하여 세번째 심실(시상하부의 오른쪽과 왼쪽 절반 사이의 유체로 채워진 공간)으로 들어가는 방식입니다. 이 접근법은 즉각적인 개입이 필요하고 시상하부 벽에 일방적으로 부착된 상대적으로 작은 시상하부과오종(HH) 병변이 있는 사람들에게 이상적입니다.

효과는 경동맥 절제술 (1년 후 49% 발작이 없음)과 비슷하지만 입원 기간이 짧을수록 시술이 더 쉽게 견딜 수 있습니다. 그러나 단기기억은 여전히 ​​위험하며 환자의 8% 가 내시경 수술 후 단기기억 기능의 저하를 경험합니다. 최근 경험에 따르면 정위적 열소작술은 과거에 내시경 절제술을 받을 수 있었던 대부분의 환자에게 선호되는 기술입니다.

 

프테리오널 (안와관골) 절제술, Pterional (Orbitozygomatic) Resection

대부분의 시상하부과오종(HH) 및 간질 환자에 대한 치료방법으로 아래 (전두엽 또는 측두엽 아래)에서 외과적 접근이 권장되지 않지만, 여전히 상당한 수의 환자 (전체 그룹의 10%)가 있습니다. 안와관골접근법(orbitozygomatic approach) 이 가장 적절한 선택입니다. 이 접근법은 시상하부과오종(HH)가 시상하부 아래에 부착되고 뇌 아래를 횡단하는 환자를 위해 선택되므로 병변에 도달하고 그 부착을 시각화하는 가장 직접적인 방법입니다. (진성 성조숙증(CPP)을 가진 대부분의 시상하부과오종(HH) 사례는 이 해부학적 구조만 가지고 있습니다)

 

거대시상하부과오종(HH) 병변에 대한 결합 또는 단계적 절제, Combined or Staged Resection for Large (or “Giant”) HH Lesions

거대 시상하부과오종(HH) 병변과 관련된 시상하부과오종(HH) 및 간질 환자는 절제 및 또는 분리를 최적화하기 위해 위와 아래에서 두 가지 접근 방식이 필요할 수 있습니다. 이러한 시상하부과오종(HH) 병변은 제 3 심실 내부뿐만 아니라 시상하부 아래에도 복잡한 부착면을 가지고 있습니다. 외과의가 모퉁이를 둘러보기 어렵다면 두 가지 시술이 필요할 수 있습니다.

 

발작이 계속되는 시상하부과오종(HH) 환자에서 반복 수술, Repeat Surgery in HH Patients with Continued Seizures

시상하부과오종(HH) 수술 경험이 있는 수술팀은 시상하부과오종(HH) 절제 및 치료에 보수적입니다. 즉, 시상하부과오종(HH)의 정확한 한계가 명확하지 않은 경우, 전체 정상적인 시상 하부와 함께 시상하부과오종(HH)를 ​​제거하는 공격적인 접근 방식을 수행하는 것보다 시상하부과오종(HH)를 덜 제거하거나 파괴하고, 정상적인 인접 뇌의 손상이나 파괴를 피하는 것이 더 낫습니다.

따라서 일부 환자는 잔류된 시상하부과오종(HH) 조직으로 발작이 계속 될 수 있습니다. 이 환자들은 나머지 조직의 해부학적 구조에 따라 다른 접근법이나 기술을 사용하는 두 번째 외과적 치료의 후보입니다.

 

조사 요법

집중 초음파, Focused Ultrasound

열 에너지로 시상하부과오종(HH) 병변 (또는 다른 종류의 종양)을 파괴하여 선택한 표적에 여러 개의 고집적 초음파 에너지 빔을 적용하는 연구용 비침습적 기술입니다. 성공하면 효과가 즉시 나타납니다 (연구중).