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정상 삼킴 5단계 : 삼킴장애

Published 2023-09-13 · Updated 2024-04-17

정상삼킴 5단계

오늘은 정상 삼킴 5단계(구강 단계, 인두 단계, 식도 단계)와 관련한 근육, 신경 분포 및 임상적 측면을 포함하여 살펴보고자 합니다. 삼킴 또는 연하작용은 음식이 구강에서 식도로 밀려 난 다음 위로 밀려나는 복잡한 반사 메커니즘입니다. 밀어냄에 의해 음식물이 구강에서 식도 및 위로 이동하는 것을 추진력이라고 하며, 이는 소화 과정의 중요한 부분입니다.

Table of Contents

삼킴을 이해하려면 먼저 소화 과정을 이해해야 합니다. 소화 시스템은 소화관 (또는 위장관)과 보조 소화 기관의 두 그룹으로 분류될 수 있는 기관으로 구성되어 있습니다. 이 기관들은 모두 특정한 기능을 갖고 있으며, 함께 작용하여 음식을 처리합니다. 음식 가공에는 다음과 같은 6가지 필수 활동이 포함됩니다.

▾ 섭취, Ingestion : 음식을 구강으로 가져가는 것, 즉 먹는 것

▾ 추진력, Propulsion : 삼키기와 연동운동을 포함하여 소화관을 통해 음식물을 이동시키는 것

▾ 기계적 분해, Mechanical breakdown : 저작(씹기), 위에서 음식을 휘젓는 것, 분할 등을 포함

▾ 소화, Digestion : 분비된 효소에 의해 복잡한 식품 분자가 화학 성분으로 분해되는 과정

▾ 흡수, Absorption : 소화물(탄수화물, 단백질, 지질, 비타민, 미네랄, 물)이 소화관에서 혈액이나 림프로 흡수되는 것

▾ 배변, Defecation : 소화되지 않는 물질을 몸 밖으로 배출하는 것

정상 삼킴 5단계

정상 삼킴 5단계 표

단계(Phase)
1	Preceding (anticipatory)	수의적 움직임 의식적으로 동작/ 멈춤 할 수 있음
2	Oral Preparatory
3	Oral Phase
4	Pharyngeal Phase	반사적 삼킴 불수의적 움직임이지만 어느 정도 의식적인 움직임으로 변형시킬 수 있음
5	Esophageal Phase	불수의적 움직임

1. 구강 전 준비단계, Preceding (anticipatory)

음식물에 대하여 생각하는 것
보고, 냄새 맡기
좋아하는 음식 VS 싫어하는 음식 등

2. 구강 전 단계, Oral preparatory

음식, 액체가 혀 앞에 놓이는 것을 포함
침과 음식이 섞여진 음식덩이 형성(=Bolus formation)
입술 다물기(= Lip closure) : 음식물이 입 밖으로 나오는 것을 방지하기 위해
볼근 긴장( Buccinator) : 외측 고랑(lateral sulcus)에 음식물이 아래턱과 볼 사이에 들어가는 것을 방지
입술근 긴장(Orbicularis oris) : 앞쪽 고랑(anterior sulcus)에 음식물이 들어가는 것을 방지
저작(Mastication)

– Orophayngral seal

3. 구강 단계, Oral phase

Oral preparatory에서 형성된 bolus를 앞쪽에서 뒤쪽으로 밀어넘기는 시점에서, bolus가 전구개활(anterior faucial arch)까지 도달하는 범위
혀의 움직임 : Tongue squeezing / rolling action (혀 중앙에 고랑이 형성되어 음식이 혀를 따라 인두쪽으로 움직이도록 유도) : tongue tip elevation/ blade elevation

삼키는 구강 단계는 연하의 첫 번째 단계이며 자발적인 과정입니다. 이는 일반적으로 협측 단계(buccal phase) 라고도 알려져 있습니다. 이는 혀의 수축을 통해 연구개(soft palate)에 대해 덩어리를 밀어 올린 다음 혀와 연구개 모두에 의해 구인두(oropharynx) 뒤쪽으로 밀어냅니다.

음식 덩어리가 후인두에 가하는 압력은 설인두 신경(glossopharyngeal nerve, CN IX)의 구인두 감각수용체를 활성화하고, 이는 뇌간의 하부 뇌교와 연수에 위치한 연하 중추(swallowing center)의 고립핵(solitary nucleus)에 신호를 보냅니다.

그런 다음 연하 중추가 신호를 출력하여 연하의 다음 두 단계인 인두 단계와 식도 단계를 시작하고 제어합니다. 구강 단계에서는 상부 식도 괄약근(upper esophageal sphincter)이 닫혀 있어 괄약근이 열릴 때까지 음식이 식도를 통과할 수 없습니다.

움직임	결과
혀는 점차적으로 뒤로 거상함	구강 앞쪽에서 뒤쪽으로 음식이 이동됨
혀의 중앙에 고랑이 만들어짐	음식이 혀의 움직임에 따라 안내됨
음식이 아랫턱과 혀의 기저부가 교차하는 지점인 양쪽 전구개활 사이에 도달함	삼킴 구강 단계가 끝나고 인두삼킴이 시작됨

– OTT(Oral transmit time) 사람마다 다양하지만 대게 1~1.5sec이하임

4. 인두 단계, Pharyngeal phase

음식덩이(Bolus)가 전구개활(anterior faucial arch) 부위에 닿을 때까지
삼킴반사와 함께 인두 삼킴이 시작됨
여러 작용이 매우 빠른 시간 안에 동시에 발생함
삼킴(Swallowing) 단계 중 가장 중요한 단계
성대(Vocal fold) 모음(adduction) : 진성대(true vocal fold)가 먼저 닫히고, 이후 가성대(false vocal fold)가 닫힘

다음은 삼키는 인두 단계 입니다. 구강 단계와 달리 인두 단계는 비자발적 과정입니다. 첫째, 혀가 구강을 막고 있습니다. 그런 다음 연구개와 목젖을 들어 올려 비인두(nasopharynx)를 구인두(oropharynx) 및 후두인두(laryngopharynx)로부터 봉쇄합니다.

그러면 인두는 짧아지고 넓어진 후 음식 덩어리(bolus)를 받게 되며, 동시에 설골상근과 종인두 근육 의 수축으로 인해 후두가 올라가 후두개가 기관을 막게 됩니다 . 마지막으로, 상부 식도 괄약근이 이완되어 열리면서 음식물이 식도로 들어갈 수 있게 됩니다.

이 단계에서는 호흡이 억제되고 후두개는 음식물 덩어리와 액체가 기도로 들어가 흡입되는 것을 방지하기 위해 상기도를 차단합니다. 음식이 기도로 들어가면 기침 반사(coughing reflex)가 촉발됩니다. 누군가가 삼키는 동안 말하거나 숨을 들이마시면 이런 일이 발생할 수 있습니다.

인두 단계(pharyngeal phase)는 뇌간의 하부 뇌교와 연수에 위치한 삼킴 센터의 자율 제어를 받습니다. 보다 구체적으로, 망상체(reticular formation)의 모호핵(nucleus ambiguus)은 연하 센터의 일부이며 일반적인 체성 원심성 신호(somatic efferent signal)를 생성하는 역할을 담당합니다.

이러한 신경 자극은 다양한 뇌신경을 통해 전달되어 삼킴의 인두 단계에 관여하는 인두 및 상부 식도의 골격근에 신경을 분포시킵니다. 이러한 신경 자극을 전달하는 것은 주로 미주 신경(vagus nerve, CN X) 이지만, 다음 5개의 다른 뇌 신경도 인두 단계 활동에 관여합니다:

삼차 신경(trigeminal nerve, CN V)
안면 신경(facial nerve, CN VII)
설인두 신경(glossopharyngeal nerve, IX)
부신경(accessory nerve, CN XI)
설하신경(hypoglossal nerve, CN XII)

• PTT(Pharyngeal transmit time) : 약 1sec 이하

5. 식도 단계, Esophageal phase

▾ 삼킴과정에서 가장 마지막 부분
▾ 상부식도조임근(UES)가 후두 전상방 움직임에 의해 당겨져 열리고, 음식덩이(Bolus)가 식도 안으로 들어갈 때
▾ 식도의 기능이상으로 인해 인두의 문제를 일으킬 수 있음
▾ 식도 통과시간 : 5~20초

연하의 마지막 단계는 식도 단계(esophageal phase) 입니다. 인두 단계와 마찬가지로 이 과정도 비자발적입니다. 음식 덩어리(food bolus)는 인두(pharynx)의 외부 원형층을 함께 구성하는 세 개의 인두 수축근(the superior, middle and inferior constrictor muscle)이 순차적으로 수축된 후 인두에서 식도 하방으로 밀려납니다.

이 근육 수축은 연동 능선(peristaltic ridge)을 만듭니다. 음식 덩어리가 식도로 완전히 들어가면 상부 식도 괄약근이 수축했다가 다시 닫힙니다. 그런 다음 음식 덩어리는 음식을 한 방향으로 추진하기 위해 인접한 평활근의 순차적 수축인 연동 운동을 통해 식도를 통해 이동 합니다.

중력은 또한 음식물이 위장으로 이동하는 데에도 도움이 됩니다. 식도는 식도 열공(esophageal hiatus)에서 횡격막(diaphragm)을 뚫고 하부 식도 괄약근(lower esophageal sphincter)으로 둘러싸인 심장 구멍에서 위와 계속 연결됩니다. 위식도 괄약근 또는 심장 괄약근이라고도 합니다. 덩어리가 위에 접근하면 심장 구멍 주위의 하부 식도 괄약근이 열리고 음식물 덩어리가 위로 통과할 수 있습니다. 덩어리가 들어가면 하부 식도 괄약근이 닫혀 위 내용물의 역류를 방지하여 위산 역류로부터 식도를 보호합니다.

* 상부 식도조임근(Upper Esophageal Sphincter;UES)

→ 지속적인 긴장성 수축 유지
→ 인두 단계 마지막 부분에서 이완함
→ 트림 또는 구토 시 공기와 다른 물질이 식도에서 구강으로 잘 탈출할 수 있도록 완전 이완함

* 하부 식도조임근(Lower Esophageal Sphincter;LES)

→ 음식과 액체가 위장 안으로 통과하게 함
→ 위에서 식도로 음식물이 역류하는 것 방지

기능	결과
반지인두근육 또는 UES가 이완되며 당겨져 열림	음식이 상부 식도 안으로 통과함
식도의 근육들이 연동운동의 파통 형태의 동작으로 이완되고 수축됨	음식이 식도의 상부에서 하부로 이동함
LES이 이완됨	음식이 위장 안으로 통과함