상부관절와순 전후방병변 : SLAP 병변
슬랩병변? SLAP Leison
상부관절와순 전후방 파열 또는 상부관절와순 전후방병변(Superior Labrum Anterior and Posterior Lesion)은 관절와순(glenoid labrum : glenoid cavity 가장자리 주변에 부착된 섬유 연골 가장자리)에 대한 손상입니다. 던지기 선수들 사이에서 처음으로 이두근의 원점에 가까운 관절와순의 손상이 이야기 되었습니다(1985년 Andrews). 상부 관절와순 전후방의 약어인 ‘SLAP’의 라벨은 이러한 병변에 대한 분류 시스템을 만든 Snyder et al에 의해 만들어졌습니다.
이두근 앵커(biceps anchor)를 포함하는 총 네 가지 유형의 관절와순 병변(superior labral lesions)이 확인되었습니다.
- Type I : 이두근 정지부가 분리되지 않은 퇴행성 해짐과 관련
- Type II : 가장 일반적인 유형이며, 상부 관절와순(superior labrum)과 이두근(biceps)이 관절 가장자리(glenoid rim)에서 분리 된 것
- Type III : 뼈에 온전한 이두근건 정지부와 함께 관절와순의 버킷 핸들 파열(bucket-handle tear)
- Type IV : 가장 흔한 유형으로, 병변은 음순의 상부 측면의 버킷 핸들 파열과 함께 이두근 힘줄의 물질 내 파열
- Type II SLAP Leision은 labrum의 박리가 labrum의 전방 측면만을 포함하는지, 후방 측면만 단독으로 또는 두 측면 모두를 포함하는지에 따라 세 가지 하위 유형으로 더 나뉩니다. 위의 분류 시스템은 추가로 세 가지 유형을 포함하도록 확장되었습니다.
- Type V : Type II SLAP Lesion을 포함하고 그 위에 확장되는 Bankart Lesion(뱅카르트 병변)
- Type VI : 이두근 힘줄 분리와 함께 관절와순의 불안정한 피판 파열(flap tear).
- Type VII : 상부 관절와순과 이두근 힘줄이 분리되어 중간 오목위팔인대(관절와상완인대, middle glenohumeral ligament, MGH) 전하방으로 확장.
최근 분류 체계에 이전에 분류되지 않은 여러 병변을 추가했습니다(Nord와 Ryu).
- Type VIII : 6시 방향까지 후방 glenoid labrum 을 따라 확장
- Type IX : glenoid의 전체 둘레를 확장하는 pan-labral SLAP 손상
- Type X : 후-하방 관절순 파열(reverse Bankart 병변)과 관련된 상방 관절순 파열
임상 관련 해부학
어깨 복합체(shoulder complex)는 신체에서 가장 정교한 부분 중 하나로 5개의 관절로 구성되어 있습니다. 견봉쇄골관절(Acromioclavicular Joint), 흉쇄관절(Sternoclavicular Joint), 관절와상완관절(Glenohumeral Joint), 견흉관절(어깨가슴관절, Scapulothoracic Joint)과 위상완관절(Suprahumeral Joint), 네 개의 연결된 뼈 그룹 (쇄골, 흉골, 견갑골 및 상완골)은 서로 관련이 있고 함께 작동합니다.
주요 관절은 관절와 (glenoid cavity)와 연결되는 상완골두로 ‘‘Ball in a Socket’ 관절이라고도 하는 관절와상완관절(Glenohumeral Joint) 입니다. 그러나 상완골두는 관절와 보다 크므로 관절의 소켓은 상완골두의 1/4 만 덮습니다.
상완이두근의 장두(long head of the biceps, 위팔두갈래근)는 관절의 윗부분에 안정화를 제공하는 상순으로 직접 정지됩니다. 부가적으로, 회전근개(rotator cuff, 근육둘레띠) 근육들이 관절와(glenoid fossa) 수준에서 상완골의 과도한 움직임을 막아주는 것은 동적인 어깨 안정성을 보장하기 위해 필수적입니다.
관절와순의 정상적인 해부학적 구조에서 중요한 변화가 확인되는데, 환자의 10 % 이상에서 세 가지 뚜렷한 변이가 발생합니다.
- 격리된 관절와순하공(sublabral foramen)
- 끈 모양의 중간오목위팔인대(middle glenohumeral ligament, MGHL)가 있는 관절와순하공
- 전상완순에 조직이 없는 끈 모양의 중간오목위팔인대(MGHL)
이러한 정상 변이의 식별은 관절와순 병변의 오진을 예방하는 데 도움이 될 수 있습니다.
역학/병인
환자의 나이는 상부 관절와순(superior labrum)에 영향을 미칩니다. 평균 35세 부터 관절상순은 30세 미만의 사람들보다 부착이 덜 견고하게 됩니다. 30~50세 사이의 연령대에서는 상부 및 전방 상부 부위에 파열/결함이 발생할 가능성이 더 높습니다. 60세 이상의 연령 범주에서 둘레 병변(circumferential lesion)이 확인되었습니다.
따라서 우리는 환자가 나이가 많을수록 연령관련 변화로 인해 SLAP 병변(상부관절와순 전후방병변)이 발생할 가능성이 더 높다는 결론을 내릴 수 있습니다.
한 연구에서 상부관절와순 전후방병변이 있는 사례의 절반은 급성 외상, 반복적인 부상, 뻗은 팔고 쓰러지거나, 무거운 물건을 들어서 부상을 입은 후 불안정 징후와 증상을 보인 40세 환자였습니다. 그들 대부분은 TYPE II SLAP 병변을 가졌습니다. 또한 40세 미만 환자의 TYPE II SLAP 병변이 Bankart 병변과 관련이 있음을 발견했으며, 상부관절와순 전후방병변은 극상근(가시위근, supraspinatus) 건 파열[tear of the supraspinatus tendon] 및 상완골두의 골관절염(osteoarthritis of the humeral head)과 관련이 있습니다.
상부관절와순 전후방병변을 유발할 수 있는 다양한 손상 메커니즘이 있습니다. 다음 원인이 발견되었습니다.
- 반복적인 던지기
- 과신전
- 뻗은 팔로 넘어짐
- 무거운 짐
- 직접적인 외상
가장 일반적인 두 가지 메커니즘은 상부 압력(superior compression)이 있는 팔을 뻗은 채 넘어지는 것과 아래 방향으로 견인 손상(traction injury)이 발생하는 것입니다. 팔을 뻗은 채 넘어지는 것은 어깨에 대한 급성 외상성 상부 압박력 입니다. 이 상황에서 어깨는 충격을 받을 때 외전되고 약간 앞으로 구부러집니다.
차후 연구에 따르면 부상의 가장 흔한 기전은, 31% 의 환자에서 발생하는 넘어지거나 어깨에 직접 타격을 입는 것입니다. 외상이 없는 상태에서 상완골 병변과 수반되는 충돌 또는 회전근개(rotator cuff) 질환이 있는 상당수의 환자도 확인되었습니다.
실제로 상부관절와순 전후방병변이 있는 140 명의 환자 중 55 명 (40%)에서 표층(partial-thickness) 회전근개 또는 전층(full-thickness) 회전근개 질환을 발견했습니다(Snyder). 상완골두의 상방 이동(superior migration of the humeral head)은 상완골두 내림근(humeral head depressor)의 역할을 효과적으로 수행하지 못하는 회전근개로 인해 발생할 수 있습니다. 상부 관절와순(superior labrum)과 이두근 앵커(biceps anchor)는 이론적으로 견갑골 가장자리에 있는 상완골두의 만성 반복적인 상부 상완골 이동으로 점차적으로 관절와를 들어 올릴 수 있습니다.
던지기 선수는 반복적인 미세 외상을 가질 수 있습니다. 관절상와 접촉점에 충격의 순간에 후상방으로 이동하고, 후상부 관절와순에 전단력을 증가시켜 필백 효과(벗김 효과, peel-back effect)가 발생하고 결국 상부관절와순 전후방병변이 발생합니다.
임상 발표
상부관절와순 전후방병변이 있는 환자에서 가장 흔한 불편은 통증입니다. 통증은 일반적으로 간헐적이며 종종 머리 위쪽의 움직임과 관련이 있습니다. 독립적인 상부관절와순 전후방병변은 드뭅니다. 상부관절와순 전후방병변이 있는 대부분의 환자는 또한 다음 사항에 대해 불편합니다.
- 어깨를 움직일 때 통증이 있는 딸깍 소리 및/또는 터지는 느낌
- 상완골 내회전 운동범위 상실
- 머리 위로 움직일 때 통증
- 회전근개 근력 및 지구력 상실
- 견갑골 안정근력 및 지구력 상실
- 손상쪽 어깨로 누울 수 없음
오버 헤드 동작(overhead movement)을 하는 선수들, 특히 투수들은 던질 때 어깨가 아프고 더 이상 부상전 속도로 던질 수 없는 데드암 증후군(dead arm syndrome)이 발생할 수 있습니다. 투수들은 또한 어깨의 불편 함과 함께 속도와 정확성의 손실을 보고 할 수 있습니다.
견갑골은 어깨를 움직일 때 중요한 요소입니다. 견갑골이 제대로 작동하지 않으면 견갑골 위치의 변위(scapular malposition)를 가져옵니다. 이러한 견갑골의 변위는 정상적인 어깨 기능을 감소시킵니다. 견갑골의 변위는 전거근(앞톱니근, serratus anterior), 대/소능형근(큰/작은 마름근, rhomboid major and minor), 견갑거근(어깨올림근, levator scapulae), 승모근(등세모근, trapezius)과 같은 견갑골 안정근의 활성을 변화시킵니다. 회전근개는 견갑골을 고정하고 움직임을 안내하는데도 중요합니다.
감별 진단
관절와순(glenoid labrum)은 종종 어깨 병리와 관련이 있습니다. 때때로 형태학적 다양성은 병리학적 측면과 혼동 될 수 있으므로 환자의 병력과 신체 검사를 주의깊게 분석한 후 진단을 내려야합니다. 해부학적 변이가 나타날 수 있는 두 영역이 있습니다. 주로 나이와 관련이 있는 상부 영역과 때로는 관절와순(12%)이 없는 전상부 영역 또는 상완이두근의 연속적인 인대 같은 코드(13,5 %) 입니다.
SLAP 파열 자체는 안정된 어깨에서 관절와순 병리의 80~90% 를 차지하지만, 관절경 검사에서는 6% 에서만 발견됩니다. 상부관절와순 전후방병변은 종종 다른 어깨 문제와 함께 나타나기 때문에 진단하기가 어렵습니다. 상부관절와순 전후방병변은 관절와순 오목(labrum glenoidalis, glenoidal labrum)의 상부에 부착하기 때문에 상부관절와순 전후방병변은 주로 이두근의 근위 헤드의 병변과 결합됩니다. 고통과 불안정과 관련이 있으며 환자가 머리 위로 움직일 수 없습니다.
상부관절와순 전후방병변은 내측 근초병변(medial sheath lesion)과 43%의 연관성을 보였습니다.(William FB) 두근 앵커(biceps anchor)에 영향을 미치는 힘이 이두근건막(bicipital sheath)의 도르래 시스템을 손상시킬 수 있으며, 따라서 특히 상부관절와순 전후방병변이 있는 경우 이 해부학적 구조를 평가해야 한다고 합니다.
이두근 파열(biceps tears) 외에도 윤활낭염(bursitis) 및 회전근개 파열(rotator cuff tears)과 같은 다른 문제가 상부관절와순 전후방병변과 함께 종종 확인됩니다. 회전근개 파열은 상부관절와순 전후방병변이 아닌 환자의 31% 에서 나타났으며 병변 위치에 특이적인 것으로 밝혀졌습니다.(Morgan CD et al.)
또한 SLAP 파열과 관련하여 극돌기 관절와 절흔(spinoglenoid notch)의 낭종 압박에 이차적인 견갑상 신경병증(suprascapular neuropathy)이 발생할 수 있습니다.
진단 절차
SLAP 병변은 불안정성(instability) 및 회전근개 장애와 매우 유사하기 때문에 진단하기가 어렵습니다. 처음에 임상의는 진단 절차에 도움이 될 수 있는 회전근개 간격(rotator interval) 촉진에 대한 압통을 테스트 할 수 있습니다. 회전근개 간격(rotator interval)은 극상근 건(supraspinatus tendon), 견갑하근 건(subscapularis tendon), 오훼돌기(coracoid process)사이의 해부학적 공간입니다.
회전근개 간격(rotator cuff interval)
이 회전근개 간격은 극상근(supraspinatus)은 위쪽에, 견갑하근(subscapularis)은 아래쪽에, 오훼돌기(processus coracoideus)는 중앙에 위치하는 삼각형 모양을 가집니다. 이 공간은 오훼상완인대(coracohumeral ligament) 및 상관절상완인대(superior glenohumeral ligament), 이두근 건(biceps tendon) 및 전관절낭(anterior joint capsule)을 포함합니다. 이러한 구조물의 위치를 알고 있다면 회전근개 간격(rotator interval)을 촉진 할 수 있습니다.
SLAP 병변이 양성인 경우, 다음 검사가 이어질 수 있습니다.
- anterior drawer test : 양성(53%)
- 외전 90 ° 및 최대 외회전에서 apprehension test : 양성(86 %)
- relocation test : 양성 (86%)
또한 lunk test, the crank test, O’ Briens, Anterior Slide test, Biceps Load I and II test, Active Compression test 를 포함하여 상부관절와순 전후방병변의 존재를 식별하는 데 도움이 되는 몇 가지 특수 테스트를 사용할 수 있습니다.
임상의가 정상적인 변이와 병리를 구별하고 정확한 진단을 내리는 데 관절와순(labrum)의 선명한 방사선 및 관절경 이미지를 사용하는 것은 다른 매우 중요한 진단 요소이며 도움이 됩니다.
MRI는 상부관절와순 전후방병변이 나타나지 않을 수 있지만 순측 병변을 진단하는 데 사용되는 가장 일반적인 영상 도구입니다. 따라서 조영제를 어깨에 주입하는 관절조영 MRI 검사(MR arthrogram)도 사용됩니다. 이것은 일반적인 MRI 스캔보다 SLAP 손상을 더 잘 감지 할 수 있습니다.
따라서, MRA는 MRI 및 CT arthrography(관절조영술)보다 유용하고, SLAP 파열 진단에 유용한 기술입니다. 그러나 정상 변형인 상부 관절와순의 홈 또는 고랑으로 인해 위양성(false positive) 결과가 나타날 가능성이 커 진단을 더 어렵게 만들 수 있습니다.
상부관절와순 전후방병변 검사
상부관절와순 전후방병변을 발견하기 위한 임상 검사는 이러한 유형의 질환을 나타내는 환자의 다른 어깨 병리와 자주 관련되기 때문에 매우 어려운 절차입니다.
대부분의 어깨 질환과 마찬가지로 정확한 부상 기전을 포함한 이력을 문서화해야 합니다. 관절와순 병리(labral pathologies)는 자주 과사용으로 인해 발생하는 반면, 하나의 외상성 사건으로도 설명 할 수 있습니다. 신체 검사는 정확한 진단을 결정하는데 매우 중요하지만, 보고서가 특별 검사를 정확하게 상부관절와순 전후방병변을 식별 할 수 있는지 확인하지 않기 때문에 신체 검사는 단독으로 사용할 수 없습니다.
상부관절와순 전후방병변을 감지하기 위해 설명된 수많은 신체검사 방법이 있습니다.
- Biceps load test II
- O’Brien test
- Anterior apprehension test
- Speed’s Testt
- Yergason’s test
- Compression rotation test
- Dynamic labral shear test
2개의 sensitive tests 와 1개의 specific test 의 조합이 상부관절와순 전후방병변을 진단하는 데 더 효율적입니다.
치료사는 다음 3가지 중 2가지 sensitive test 를 선택할 수 있습니다.
- Compression rotation test
- O’Brien test
- Anterior apprehension test
specific test를 위해 치료사는 다음 3가지 중에서 선택할 수 있습니다.
- Speed’s test
- Yergason’s test
- Biceps load test II
세 가지 검사 중 하나가 양성이면 약 75 %의 민감도가 나타납니다. 그러나 세 가지 검사가 모두 양성이면 약 90 %의 특이성이 나타납니다.
일부 검사를 개별적으로 고려할 때 Speed’s test 와 O’Brien test가 전방 병변의 진단에 도움이 되며 Jobes Relocation test는 종종 후방 병변에서 양성으로 나타납니다. Meserve et al에 따르면, O’Brien test 는 가장 민감한 테스트 (47 % -78 %)이고 Speed ’s test 는 가장 구체적입니다 (67~ 9%). 이 시험의 몇 가지 복합 연구가 있지만 데이터는 서로 너무 달라 일반적인 결론을 내리기는 어렵습니다.
어떤 검사가 가장 정확한지에 대한 많은 논의가 있지만 대부분의 전문가는 관절경 검사(arthroscopy)가 상부관절와순 전후방병변을 진단하는 가장 좋은 방법이라고 생각합니다.
물리치료 관리
지금까지 SLAP 병변에 대한 신체 관리 결과를 살펴본 연구는 19명의 환자를 대상으로 한 1년 추적조사(follow-up study)를 했습니다. 견갑골 안정화 운동(scapular stabilization exercises)과 후방 관절낭 스트레칭(posterior capsular stretching) 형태의 성공적인 보수적 관리를 거친 환자의 어깨 기능과 좋은 어깨 기능을 비교했습니다.
그러나 이 연구는 처음에 비수술적 관리를 처방받은 환자의 치료의 절반 이상이 실패했으며, 이 환자들은 계속해서 관절 경 수술을 받았다는 것을 인정했습니다. 일반적으로 증상 상부관절와순 전후방병변을 가진 환자의 대부분, 특히 던지기 선수들은 보존적 치료(conservative management)에 실패할 것으로 인식됩니다. 보존적 치료는 주로 TYPE I SLAP 병변에서 소수의 환자에서만 성공적으로 보이는 것을 감안할 때, 이러한 유형의 병변이 있는 환자 또는 수술을 원하지 않는 환자에서만 시행됩니다.
보존적 치료(conservative management)의 첫 번째 단계에서 환자는 통증과 염증을 완화하기 위해 악화되는 활동을 삼가해야 합니다. 필요한 경우 NSAID 및 관절내 코르티코 스테로이드 주사를 적용하여 불편함을 줄일 수 있습니다. 물리치료를 빨리 시작할 수 있습니다.
근력, 안정성 및 움직임은 재활 중에 집중해야 하는 어깨 기능의 구성 요소입니다. 이 치료 과정은 회전근개(rotator cuff), 어깨 거들(shoulder girdle), 몸통(trunk), 코어(core) 및 견갑골(scapular) 근육의 근력 회복, 정상적인 어깨 움직임 회복(restoring normal shoulder motion), 동적 관절 안정성 향상을 위한 훈련(training to improve dynamic joint stability)에 중점을 두어야합니다.
어깨 내회전 결핍(GIRD, Glenohumeral internal rotation deficit) 회복은 상부관절와순 전후방병변의 재활에 중요한 측면입니다. 슬리퍼 스트레치(sleeper stretch), 크로스 바디 내전 스트레치(cross body adduction stretch) 같은 후방 캡슐 스트레칭 운동과 견갑골 안정화를 위한 운동을 사용하여 내회전의 재개발을 수행 할 수 있습니다.
후방 캡슐을 스트레칭하고 내회전을 복원함으로써, 슬리퍼 스트레치 및 크로스바디 내전스트레칭과 같은 후낭 스트레칭 운동과 견갑골 안정화를 위한 운동을 통해, 극상근 건(가시위근 건, supraspinatus tendon)과 후방상부 관절와순 사이의 병리학적 접촉을 방지 할 수 있습니다. 환자는 결국 몸통, 코어, 회전근개 및 견갑골 근육을 포함하는 강화 단계로 진행됩니다. 던지기 선수의 경우 환자의 특정 스포츠와 자세를 지향하는 프로그레시브 던지기 프로그램은 3 개월 후에 시작할 수 있습니다.
일반적으로 사용되는 16개의 어깨 재활 운동은 SLAP 병변 환자의 재활에 관한 여러 EMG 연구 및 임상 권장 사항을 기반으로 선택할 수 있습니다. 이러한 연습은 다음과 같습니다.
이 운동은 중등도의 활동이 증가하면서 근위 이두근건 장애 및 SLAP 병변이 있는 환자를 위한 비수술 및 수술 후 치료의 초기 및 중간 단계에 적용될 수 있습니다. 보수적 치료가 실패하면 외과 적 접근이 필요합니다.
수술 후 3~4주 동안 환자의 어깨를 슬링에 넣어 어깨를 내부 회전으로 고정시켜 전반적인 움직임과 경직을 잃게 됩니다. 수술후 재활은 SLAP 병변 선택된 수술 및 기타 부수적인 병리 및 절차 수행의 유형에 의해 결정됩니다.
일반적으로 고정 기간 동안 진자 및 팔꿈치 운동 범위 운동이 허용됩니다. 외부 회전은 절대적으로 피해야 하며 외전은 60 °로 제한되어야 합니다. 어깨 이동성을 높이기 위해 수술 후 4주에 보조 및 수동 기술이 사용됩니다.
4~8주 사이에 내부 및 외부 회전 ROM이 어깨 외전의 90°로 점진적으로 증가합니다. 저항 운동은 수술 후 약 8주에 시작할 수 있으며 견갑골 강화를 강조해야 합니다. 연골의 신진 대사는 부분적으로 기계적 환경에 의존하기 때문에 저항 훈련은 이동성 확보에 기여할 수 있습니다. 그러나 적절한 어깨 이동성을 달성하는 것은 저항 훈련을 시작하기 위한 중요한 조건입니다. 4~6개월에 연습하는 스포츠 유형에 따라, 환자는 특별한 스포츠 트레이닝과 이전 활동수으로 점차적으로 회복할 수 있습니다.
SLAP 병변 회복은 종종 실패하고, 이두근건고정술(biceps tenodesis) 또는 건절단술(tenotomy)은 SLAP 병변에 대해 허용 가능한 대체 치료일 수 있습니다. 뿐만 아니라 이 기술들은 실패한 SLAP 회복에 대한 가장 바람직한 치료법이 되었습니다. 이두근건고정술(biceps tenodesis) 적용은 SLAP 병변에 대한 인덱스 절차에 따라 아래에 따릅니다.
- 환자의 나이
- 활동 수준
- 팔 지배
- 스포츠 유형
이두근건고정술이 수행되는 경우 이두근 활동없이 최소 10 주 동안 복구된 연조직이 뼈 터널에 완전히 통합 될 수 있도록하는 것이 좋습니다.
SLAP 병변은 여러 유형이 설명된 상부 관절와순(superior labrum)의 병변입니다. SLAP 병변은 주로 뻗은 팔의 낙상으로 인해 발생하며, 압박으로 인해 관절와순의 찢어짐을 유발합니다. 전형적인 증상은 머리 위로 움직일 때도 발생하는 간헐적 통증입니다. 이 질환을 진단하기 위해서는 한 가지뿐만 아니라 여러 가지 다른 검사를 사용하는 것이 중요합니다.
SLAP 병변은 종종 다른 어깨 병리와 관련이 있기 때문에 신체 검사가 쉽지 않습니다. 신체 검사를 위해 치료사는 진단 절차에 설명된 검사를 사용하지만, 그 외에도 SLAP 병변으로 인한 운동장애가 발생할 수 있기 때문에, 관절와상완(glenohumeral) 및 견흉관절(scapulothracic)의 운동범위(range of motion)를 검사 할 수도 있습니다.
SLAP 병변의 치료를 위해 외과의가 고도의 관절경 기술(advanced arthroscopic techniques)을 사용하는 의학적 치료를 자주 사용합니다. 그러나 물리치료도 가능한데, 여기에는 스트레칭, 강화 및 안정화 운동이 포함됩니다. 모든 치료는 SLAP 병변의 유형에 따라 다르며 보존적 치료가 실패 할 수 있으며, 모든 환자에게 적합하지 않다는 점에 유의하는 것이 중요합니다.
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