경추 추간판 탈출증 : 신경근 수준과 검사방법

경추 추간판 탈출증

경추 추간판 탈출증의 구조적 특징

오늘은 경추 추간판 탈출증(Herniated Cervical Disk)과 관련해서 경추의 신경학적 수준에 따른 특성과 신경 평가 방법에 대해서 알아볼까 합니다. 우리 몸의 목에는 7개의 경추가 있는데 경추 신경은 8개가 있습니다. 따라서 각 경추 신경은 C8을 제외하고 해당 척추체에 인접한 척추를 떠나고, 첫 번째 경추 신경은 후두부와 C1 사이에서, 여섯 번째 경추 신경은 C5와 C6 사이에서, 여덟 번째 경추 신경은 C7과 T1 사이에서 나옵니다.

 

 

추간판 탈출증은 추간판 위에서 나와 근처의 신경공(neural foramen)을 통과하는 신경근(nerve root)에 영향을 미치고 특정 신경학적 수준의 침범을 초래합니다. 예를 들어, C5와 C6 사이의 추간판 탈출증은 C6 신경근에 충돌합니다. 추간판(디스크)이 신경근으로 탈출하면 신경근이 자극되는 경로를 따라 통증이 방사됩니다.

 

 

경추의 움직임

다른 경추(cervical vertebrae) 사이보다 C5와 C6 사이에 약간 더 많은 움직임이 있습니다. 물론 후두골과 C1, C1과 C2의 특수 관절 사이는 제외됩니다. 후두골과 C1, C1과 C2와 같은 특수 관절의 움짐임은 다음 그림과 같습니다.

 

 

움직임이 많을수록 손상 가능성이 더 크며 추간판 탈출증과 골관절염(osteoarthritis)의 발병률은 다른 경추 추간판 공간보다 C5-C6에서 더 큽니다. 그 이유는 아직 알려지지 않았지만, 추간판 탈출증의 발생률은 환자가 나이가 들면서 C6-C7에서 증가합니다.

 

 

신경근과 추간판의 후방 탈출

신경근(nerve root)을 침범하려면 추간판이 후방으로 탈출해야 합니다. 이는 다음과 같은 두 가지 이유 때문입니다.

• 섬유륜(annulus fibrosus)은 온전하고 앞쪽은 튼튼하고 뒤쪽은 결함이 있습니다.
• 전종인대(anterior longitudinal ligament, 앞세로인대)가 후종인대(posterior longitudinal ligament, 뒤세로인대)보다 해부학적으로 더 넓고 강합니다.

추간판은 일반적으로 압력을 받으면 탈출하기 때문에 저항이 가장 적은 방향인 후방으로 뚫립니다. 후종인대의 마름모 모양 때문에 추간판도 한쪽 또는 다른 쪽으로 탈출하는 경향이 있습니다. 디스크가 인대의 가장 강한 부분을 관통해야 하기 때문에 정중선 탈출증이 있는 것은 덜 일반적입니다.

 

방사통

한쪽 팔 또는 다른 쪽 팔의 통증은 경추 추간판 탈출증의 증상입니다. 통증은 일반적으로 침범된 신경근의 신경학적 경로를 따라 손으로 방사되지만 때때로 통증이 어깨까지만 연관될 수 있습니다. 기침, 재채기 또는 긴장은 일반적으로 통증을 악화시키고 사지의 관련 신경 분포 전체에 통증을 발산시킵니다.

추간판 탈출증으로 인한 증상 및 징후는 추간판 탈출 위치에 따라 다릅니다. 탈출이 가장 흔한 측면인 경우 신경근에 직접 충돌하여 고전적인 신경근 수준의 신경학적 소견을 제공할 수 있습니다. 그러나 정중선에서 추간판이 탈출되면 다리와 팔에서도 증상이 나타날 수 있습니다. 추간판이 돌출되었으나 탈출되지 않은 경우 견갑골 상부 내측 부위의 등 정중선에 통증을 호소할 수 있습니다. 측면 돌출은 견갑골의 극돌기 경계를 따라 통증을 보낼 수 있으며(가장 일반적으로 위쪽 내각으로) 팔 아래로 통증을 방사하지만 일반적으로 신경학적 소견은 없습니다.

때때로 검사 중에 신경학적 수준 침범의 일관성 없는 소견이 있을 수 있습니다. 때때로 일반적으로 신경근 C5-T1을 포함하는 상완 신경총은 더 높은 수준(전고정) 또는 더 낮은 수준(후고정)으로 시작하여 근육의 분절 신경 분포에 변화를 일으킵니다. 결과는 상지 신경 분포의 이러한 불일치를 반영합니다. 이러한 주요 불일치는 상완 신경총 또는 말초 신경 손상으로 인한 것일 수도 있습니다.

 

탈출된 경추 추간판을 찾기 위한 검사 방법

추간판 탈출에 이차적인 정확한 신경학적 침범 수준을 설정하려면 이 장의 앞부분에서 설명한 신경학적 평가 기술을 사용합니다.

 

[Mov] Neck Pain, Cervical Disc Herniation & Radiculopathy-Everything You Need To Know

 

경추 C4-C5, C5 추간판 신경학적 수준

척추 C4과 C5 사이의 추간판 탈출증은 C5 신경근과 관련이 있습니다.

 

경추 C5-C6, C6 추간판 신경학적 수준

척추 C5와 C6 사이의 탈출 추간판은 C6 신경근과 관련이 있으며, 경추에서 가장 흔한 수준의 추간판 탈출증입니다.

 

경추 C6-C7, C7 추간판 신경학적 수준

척추 C6과 C7 사이의 추간판 탈출증은 C7 신경근과 관련이 있습니다.

 

경추 C7-T1, C8 추간판 신경학적 수준

척추 C7과 T1 사이의 탈출 추간판은 C8 신경근과 관련이 있습니다.

 

흉추 T1-T2, T1 추간판 신경학적 수준

척추 T1과 T2 사이의 탈출 추간판은 T1 신경근과 관련이 있습니다. 이 부위의 추간판 탈출증은 흔하지 않습니다.

 

[표1] 경추의 신경학적 수준 검사 요약

신경근	디스크	근육	반사	감각	EMG	척수조영상	구상돌기
C5	C4-C5	• Deltoid • Biceps	• Biceps	Lateral arm Axillary nerve	Fibrillation or sharp waves in deltoid, biceps †	Bulge in spinal cord C4-C5	C5
C6*	C5-C6	• Biceps • Wrist • extensors	• Brachioradialis	Lateral forearm Musculocutaneous nerve	Fibrillation or sharp waves in biceps ‡	Bulge in spinal cord C5-C6	C6
C7	C6-C7	• Triceps • Wrist flexors • Finger extensors	• Triceps	Middle finger	Fibrillation or sharp waves in triceps §	Bulge in spinal cord C6-C7	C7
C8	C7-T1	• Hand intrinsics • Fingerflexors	• Medial forearm : Medial antebrachial cutaneous nerve	Fibrillation or sharp waves in intrinsic hand muscles	Bulge in spinal cord C7- T1
T1	T1-T2	• Hand intrinsics	• Medial arm : Medial brachial cutaneous nerve	Fibrillation or sharp waves in hand muscles

 

위의 표는 신경학적 수준 검사의 영역을 요약한 것입니다. 또한 특히 추간판 탈출 평가와 관련하여 경추의 병리학에 대한 신경학적 레벨 테스트의 임상적 적용을 보여줍니다. 탈출된 디스크를 찾는 다른 방법은 다음과 같습니다.

1. 자기 공명 영상(MRI, magnetic resonance imaging) : 관련된 수준에서 척수, 신경근 또는 마미로 탈출된 추간판의 비정상적 돌출을 보여줍니다.

2. 조영제를 척추에 주입한 후 척수, 신경근 및 기타 조직을 포함한 척추관의 문제를 찾기 위해 컴퓨터 단층촬영 스캔을 수행하는 검사인 척수조영술 : 이 검사는 이전에 척추 수술을 받았거나 MRI를 받을 수 없는 환자를 위해 일반적으로 준비되어 있습니다.

3. 운동 전위를 정확하게 측정하는 근전도(EMG) : 신경 손상 2주 후 휴식 중인 근육에 비정상적인 자발적인 전기 방전이 나타납니다(세동 전위 및 양성 예리한 파동). 이는 추간판 탈출증, 신경근 견열 또는 척수 병변으로 인해 발생할 수 있는 근육 탈신경화의 증거입니다. (신경총 및 말초 신경 병변에서도 발생할 수 있습니다.) 완전한 평가를 위해 각 신경학적 수준(myotome)을 나타내는 근육을 샘플링하는 것이 중요합니다.

 

경추 추간판 탈출에 대한 일반 테스트

발살바 검사(Valsalva test)는 추간판 탈출증의 존재만을 나타내는 일반화된 검사입니다. 각 신경학적 수준의 검사는 더 정확하고 정확한 침범 수준을 찾아낼 수 있습니다.

발살바 검사

발살바 검사는 척수강 내압을 증가시킵니다. 추간판 탈출증이나 종양과 같이 척추관에 공간 점유 병변이 있는 경우 환자는 증가된 압력으로 인해 경추에 통증이 발생합니다. 통증은 병리학적으로 관련된 신경학적 수준에 해당하는 상지의 신경학적 분포로 방사될 수 있습니다.

발살바 검사를 시행하기 위해서는 환자가 숨을 참으면서 배변을 움직이듯 엎드리게 합니다. 그런 다음 환자에게 경추 또는 상지에 통증이 증가하는지 물어봅니다. 발살바 검사는 환자가 검사자 질문에 적절하게 대답해야 하는 주관적인 검사 방법입니다. 환자가 대답할 수 없거나 대답할 의사가 없다면 검사는 거의 가치가 없습니다.

 

경부 염좌 VS  추간판 탈출증

경추가 앞뒤로 흔들리거나(whiplash) 뒤틀리는 자동차 사고 후 목 통증이 자주 발생합니다. 그로 인한 부상은 개별 신경근을 늘리거나, 신경근이 골관절염 박차에 영향을 주거나, 추간판 탈출을 생성할 수 있습니다. 신경학적 침범이 있는 환자는 견갑골의 내측 경계와 관련된 목 통증과 사지의 무감각 및 근력 약화를 호소합니다. 그러나 이러한 손상은 단순히 목 뒤쪽 또는 앞쪽 목 근육을 늘려 어깨와 견갑골의 내측 경계에 방사선을 가하는 유사한 목 통증을 유발할 수 있습니다.

 

신경학적 침범이 없는 일반화된 연조직 손상과 신경학적 침범이 있는 손상 사이의 구분은 상지에 신경을 분포시키는 신경학적 수준의 온전성 검사를 통해 가능합니다. 환자가 방문할 때마다 신경학적 검사를 반복해야 합니다. 원래 활동하지 않던 병변이 나중에 임상적으로 나타날 수 있기 때문입니다. 반대의 경우도 마찬가지입니다. 신경학적 문제를 치료하기 위해 입원한 환자는 근력이 향상되고, 반사가 회복되거나, 관련 피부분절에 대한 정상적인 감각이 회복될 수 있습니다. 많은 환자들이 손상 후 6개월에서 1년이 지나도 신경학적 또는 객관적인 MRI 병리 소견 없이 경추 통증을 계속해서 호소합니다.

 

 

구상돌기 및 골관절염

구상돌기(갈고리돌기, uncinate process)는 경부 척추의 상외측에서 시작되는 뼈의 두 융기 부분입니다. 그들은 개별 척추를 안정시키고 신경공의 형성에 참여하는 것을 돕습니다. 구상돌기를 포함하는 비대나 골관절염은 신경공을 침범하여 빠져나가는 신경근을 직접 압박하거나 움직일 수 있는 공간을 제한할 수 있습니다.

신경공과 이를 침식하는 구상돌기의 일부를 X-레이에서 볼 수 있습니다. 신경근은 신경공과 척추체 사이에 존재하는 각도와 동일한 각도인 척수와 척추체에서 45° 각도로 나옵니다. 구상돌기의 골극(osteophyte)은 증상을 동반하지 않는 한 임상적 의미가 거의 없습니다. 신경공이 좁아진 환자가 머리와 목의 극단적인 신전/굴곡과 이에 따른 신경근의 반응성 부종으로 인해 그 안에 있는 신경근에 과도한 긴장을 가할 때 자동차 사고 후에 임상적 문제가 발생할 수 있습니다.

좁아진 구멍은 x-레이에서 8자 모양으로 나타나는 경우가 많으며, 이는 신경의 외상 후 팽창을 허용하지 않고 통증을 유발하는 구성입니다. 통증과 신경학적 소견은 상지의 관련된 신경 분포에서 자연적으로 발견됩니다. 예를 들어, C6 신경근에 영향을 미치는 외상은 측면 전완의 감각 감소, 손목 신근의 근육 약화, 상완 요골 반사 결손을 초래할 수 있습니다. 그러나 언급된 유일한 증상이 견갑골의 내측 상각(medial border of the scapula)과 내측 경계(medial border)에 대한 통증일 수도 있습니다.

더 많은 움직임이 있는 곳에서는 파손의 가능성이 더 크며 골관절염에 이차적인 요골돌기 확대는 C5-C6 뼈 수준에서 가장 자주 발견됩니다.

 

[Mov] Spurling’s Test | Cervical Radicular Syndrome

 

스펄링 테스트 (spurling test)

경추압박검사(cervical spine compression)는 경추를 압박할 때 환자의 통증이 증가하는지 여부를 판단합니다. 신경공의 협착, 후관절 압박 또는 근육 연축으로 인한 통증은 압박에 의해 증가할 수 있습니다. 압박 테스트는 또한 경추에서 상지로 연결되는 통증을 충실하게 재현할 수 있습니다. 그렇게 함으로써 기존 병리의 신경학적 수준을 찾는 데 도움이 될 수 있습니다.

압박 테스트를 수행하려면 환자가 영향을 받는 쪽으로 머리를 돌리고 머리를 약간 펴게 합니다. 환자가 앉거나 누워있는 동안 환자의 머리 위를 누릅니다. 경추 또는 사지에서 통증이 증가하는지 확인합니다. 이 통증의 정확한 분포와 이전에 설명한 피부 분절을 따르는지 여부를 확인합니다.

 

신경근 손상 (Nerve Root Avulsion)

경추 신경 뿌리는 오토바이 사고 중에 코드에서 자주 벗겨집니다. 라이더가 사이클에서 내던져지면 머리와 목이 옆으로 밀리고 지면과의 충격으로 어깨가 눌려 경추 신경근이 늘어나 결국 견열됩니다. C5 및 C6 신경근은 가장 흔히 박리되는 신경근입니다.

신체 검사는 명백한 결과를 보여줍니다. C5 신경근의 손상으로 인해 C5 근분절을 따라 전체 운동 마비가 있고 C5 피부 분절을 따라 감각 장애가 있습니다. 삼각근이 마비되고 팔의 위쪽 측면 부분을 따라 감각이 둔감하거나 마취되며 이두박근 반사(C5-C6)가 감소하거나 없습니다. MRI는 C4와 C5 척추 사이의 C5 신경근의 기원인 견열을 보여줍니다. 이러한 병변은 외과적 치료가 불가능합니다. 부상은 영구적입니다. 회복을 기대할 수 없습니다.

C5와 C6이 가장 흔히 박리되는 신경근이지만 C8과 T1도 박리될 수 있습니다. 바이크 운전자가 어깨가 과외전된 상태로 지면에 부딪히면 일반적으로 상완 신경총의 가장 낮은 신경근이 손상되는 반면 C5 및 C6 신경근은 손상되지 않습니다.

 

[Mov] Can a Disc Herniation Heal Itself?